JAK2V617F阳性转CALR基因突变阳性血小板增多症一例

患者，男，63岁。主因“间断头晕2个月”于2009年5月6日首次入院。既往史：糖尿病20余年，应用中效胰岛素治疗；高血压病10余年，口服硝苯地平缓释片治疗，血压控制良好；多发性脑梗死2年，无后遗症。患者于入院前2个月前无明显诱因出现间断头晕、四肢麻木、乏力、记忆力下降、言语表达欠流利，就诊于保定市第一医院。查体：血压150/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神清，周身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率82次/分，律齐，脾脏肋缘下2 cm，肝肋缘下未触及，双下肢无水肿。血常规：WBC 8.17×109/L，HGB 148 g/L，PLT 1205×109/L。红细胞沉降率20 mm/1h，空腹血糖10.2 mmol/L；肝肾功能正常；抗核抗体谱正常；肿瘤标志物正常。头颅MRI：两侧丘脑、基底节、放射冠、脑干多发腔隙性脑梗死，部分软化灶形成，部分病灶新出现。骨髓象：增生活跃，粒系占0.600，红系占0.215，粒∶红=2.79∶1；粒系中性分叶核粒细胞比例增高，形态大致正常，余各阶段比例及形态未见明显异常；红系各阶段比例及形态未见明显异常；成熟红细胞形态未见明显异常；淋巴细胞占0.185，形态大致正常；全片巨核细胞107个（分类50个，其中产板巨核细胞26个、颗粒巨核细胞14个、裸核10个），血小板明显增多。骨髓活检：增生活跃，粒红比例增高，粒系以中幼及以下阶段细胞为主，嗜酸细胞易见，红系以中晚幼红细胞为主，巨核细胞多见；网状纤维染色0级；BCR-ABL P210阴性，JAK2V617F基因阳性，突变型/野生型=0.40，MPL W515K/L阴性。诊断：原发性血小板增多症、脑梗死、糖尿病2型。给予肠溶阿司匹林100 mg/d，羟基脲3.0 g/d，别嘌呤片0.3 g/d，碳酸氢钠片3.0 g/d，干扰素300万单位每周3次皮下注射及胰岛素控制血糖。治疗2周后血常规：WBC 4.66×109/L，RBC 4.25×1012/L，HGB 119 g/L，PLT 248×109/L。出院后患者间断服用羟基脲，第1年规律应用干扰素（此后每年应用4~6个月），PLT维持（150~400）×109/L。自2014年3月停用干扰素后出现间断头晕、乏力，PLT（350~600）×109/L，于2015年3月6日再次入院。血常规：WBC 5.23×109/L，HGB 130 g/L，PLT 565×109/L，骨髓象：增生活跃，粒系占0.645，红系占0.200，粒系、红系及淋巴系比例及形态未见异常，巨核细胞不少，血小板增多。骨髓病理：增生活跃，粒系增多，以中幼及以下阶段细胞为主，红系以中晚幼红细胞为主，巨核细胞多见，网状纤维染色0级。BCR-ABL P210阴性，JAK2V617F基因突变阴性，MPLW515K/L基因突变阴性，CALR 基因突变阳性（CALR 基因9号外显子p.K385fsX47），2009年4月23日骨髓标本CALR基因突变阴性。给予肠溶阿司匹林100 mg/d，羟基脲2.0 g/d，别嘌呤片0.3 g/d，碳酸氢钠片3.0 g/d，干扰素300万单位每周3次皮下注射。治疗2周血常规：WBC 5.01×109/L，HGB 128 g/L， PLT 336×109/L。病情好转出院。随访3个月血小板计数稳定在正常水平。