Ischémie aiguë d’un membre inférieur, révélant une artériopathie mixte (avec artérite giganto-cellulaire particulièrement étendue). Intérêt du PET-scanner dans ces situations

Introduction L’arterite giganto-cellulaire est la plus frequente des vascularites inflammatoires des gros troncs et peut se compliquer d’aortite (environ 15 % des cas selon les series), mais elle touche rarement les membres inferieurs et se complique exceptionnellement d’ischemies aigues. Observation Ce cas concerne un homme de 69 ans avec pour seul antecedent un tabagisme evalue a 35 paquets-annees, adresse en medecine interne en fevrier 2016 pour ischemie critique subaigue du membre inferieur droit. Celle-ci survient dans un contexte de claudication a la marche d’aggravation rapidement progressive en seulement 4 mois. L’examen clinique : retrouve des signes d’arterite giganto-cellulaire (asthenie inhabituelle marquee, episodes de cephalees hemi-crâniennes droites survenant par crises, claudication de la mâchoire, amaigrissement de 6 kg, induration du pouls temporal droit). Aux membres inferieurs, le 5 e orteil droit est necrotique, les 4 autres orteils sont livedoides (photos sur le poster). Sur les 2 membres inferieurs, les pouls distaux sont difficilement percus et les TPCO2 effondres. La biologie retrouve un syndrome inflammatoire eleve et une anemie microcytaire. L’echographie-doppler initiale retrouve un signe du Halo au niveau des arteres jambieres et pedieuses et oriente le diagnostic vers une atteinte inflammatoire aigue, associee a une arteriopathie obliterante des membres inferieurs classique. Par la suite, l’angioscanner et le PET-scanner (tomographie par emission de positrons) revelent une vascularite particulierement etendue : touchant toute l’aorte thoraco-abdominale, ses principales branches (arteres renales bilaterales et artere mesenterique superieure), les arteres iliaques communes, externes, femorales jusqu’aux arteres pedieuses (cf imagerie sur le poster). Finalement, la biopsie d’artere temporale confirme le diagnostic d’arterite giganto-cellulaire (cf photos des Lames sur le poster). Evolution Malgre une corticotherapie a forte dose, une anticoagulation curative et des cures d’illomedine intraveineuse, l’evolution locale est rapidement defavorable (cf photos sur le poster) necessitant une amputation trans-metatarsienne du pied droit. A l’inverse, au plan general, le traitement permet une amelioration tres significative des signes de vascularite systemique et le PET-scanner de controle ne retrouve pas d’hyperfixation. Discussion En dehors de cette presentation inhabituelle, ce cas pose le probleme d’une atteinte arterielle mixte d’origine inflammatoire et atheromateuse. Pour les differencier et adapter la prise en charge, ce cas a montre l’interet, mais aussi les discordances des imageries vasculaires. Pour le clinicien, il semble que le PET-scanner permet de realiser un suivi global et simple de la part inflammatoire dans les arteriopathies, ce qui permet d’adapter le schema de decroissance des corticoides sur ces cas difficiles et ce malgre l’evolution locale defavorable, comme dans notre cas. Conclusion Ce cas decrit une presentation originale d’arterite giganto-cellulaire, diagnostiquee devant une ischemie critique du membre inferieur droit et compliquee d’une amputation de pied (complication rare). La vascularite sous-jacente etait particulierement severe et etendue (allant de l’aorte thoraco-abdominale jusqu’aux arteres distales des membres inferieurs) et elle a aggrave brutalement une artheriopathie obliterante classique des membres inferieurs.