Les essais cliniques en oncologie thoracique à l’ère de la médecine de précision : comment les réaliser en pratique ?

Les essais contrôlés randomisés (ECR) constituent la référence pour évaluer l’efficacité d’une intervention. Le développement clinique du médicament s’est aligné à cette méthodologie pour l’obtention d’une autorisation de mise sur le marché en imposant la réalisation successive d’essais de phase I, II et III. Néanmoins, face à l’augmentation des coûts humains et financiers et à la nécessité de maintenir le niveau de rémunération des actionnaires de l’industrie pharmaceutique, les essais combinés de phase I/II et II/III ont été proposés afin de raccourcir la durée du développement et de diminuer les coûts. Par ailleurs, l’irruption de la médecine de précision issue de la recherche d’un couple biomarqueur prédictif/thérapie ciblée a rendu éthiquement difficile la poursuite des ECR dans cette situation et a permis de développer des nouveaux schémas d’essais thérapeutiques comme les essais stratifiés, basket, umbrella, adaptatifs et stratégiques. Ces nouveaux schémas ont permis l’accès rapide à des AMM pour des maladies rares (dabrafenib+trimetinib/BRAFV600, crizotinib/ROS) mais ils ont également été utilisés dans le développement initial de certaines immunothérapies. Leurs inconvénients sont : la multiplicité des bras ; la complexité de l’analyse statistique ; l’absence d’évaluation de l’effet de la molécule ciblée en population générale ; le faible effectif des malades inclus avec un risque d’ignorer des évènements indésirables rares ; l’absence de comparaison à un traitement de référence et finalement l’absence d’évaluation de l’impact du traitement sur la survie globale.