Directive clinique no 404 : Évaluation initiale et prise en charge des masses ovariennes bénignes

RESUME Objectifs Fournir des recommandations pour une strategie systematique d\u0027exploration initiale et la prise en charge des masses ovariennes benignes et faciliter l\u0027orientation de la patiente pour une prise en charge par un gynecologue oncologue. Professionnels concernes Obstetriciens, gynecologues, medecins de famille, internistes, infirmieres praticiennes, radiologistes, chirurgiens generalistes, etudiants en medecine, residents en medecine, stagiaires et autres fournisseurs de soins de sante. Population cible Les femmes de ≥ 18 ans consultant pour l\u0027evaluation d\u0027une masse ovarienne (y compris les masses kystiques simples et uniloculaires, les endometriomes, les teratomes kystiques matures, les fibromes et les kystes hemorragiques) et qui ne presentent aucun symptome aigu ni aucune predisposition genetique connue au cancer ovarien. Resultats La presente directive clinique vise a favoriser la prise en charge conservatrice et a reduire le nombre d\u0027interventions chirurgicales inutiles et de complications de sante a long terme, a maintenir la fertilite, a reduire les couts operationnels et a ameliorer la prestation globale des soins et les issues pour les patientes en fournissant des criteres d\u0027orientation des patientes vers un gynecologue oncologue en cas d\u0027observation echographique evoquant une tumeur maligne. Donnees probantes Bases de donnees utilisees : MEDLINE, Cochrane et PubMed. Termes medicaux utilises : benign asymptomatic and symptomatic ovarian cysts, adnexal masses, oophorectomy, ultrasound diagnosis of cysts, simple ultrasound rules, surgical and medical therapies for cysts, screening for ovarian cancer, ovarian torsion, et menopause. La recherche initiale a ete terminee en 2017 et mise a jour en 2018. Les criteres d\u0027exclusion etaient les masses kystiques ovariennes malignes, les traitements de l\u0027endometriose et les autres pathologies annexielles non liees a l\u0027ovaire. Methodes de validation Le contenu et les recommandations ont ete rediges et acceptes par les auteurs. Le conseil d\u0027administration de la Societe des obstetriciens et gynecologues du Canada a approuve la version definitive avant publication. La qualite des donnees probantes a ete evaluee a partir des criteres de l\u0027approche GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Benefices, risques et couts La mise en œuvre de ces recommandations pourrait reduire les couts lies aux interventions chirurgicales et hospitalisations inutiles et diminuer le nombre de journees de travail perdues ainsi que le risque de perte de fertilite, de menopause precoce et de complications chirurgicales. DECLARATIONS SOMMAIRES (Classement GRADE entre parentheses) 1Les masses ovariennes suivantes presentent generalement des caracteristiques echographiques benignes classiques : masse kystique simple ou uniloculaire, kyste hemorragique, endometriome, teratome kystique mature (kyste dermoide) et fibrome (elevee). 2Le risque de malignite pour les masses kystiques ovariennes simples est faible ( 3Les patientes ayant une masse ovarienne d\u0027un diametre de ≥ 5 cm presentent un risque accru de torsion ovarienne (moyenne). 4La laparoscopie est la strategie recommandee pour la prise en charge chirurgicale des masses ovariennes benignes symptomatiques, car elle est non seulement techniquement realisable et sure, mais par rapport a la laparotomie, elle a l\u0027avantage de permettre un sejour a l\u0027hopital plus court, un meilleur temps de recuperation et moins de douleurs et de saignements (elevee). 5L\u0027evaluation preoperatoire complete est necessaire afin de determiner le risque de malignite d\u0027une masse ovarienne avant de choisir la prise en charge chirurgicale appropriee (elevee). 6L\u0027hemostase par electrocauterisation doit etre utilisee avec parcimonie afin de reduire le risque de lesions aux tissus ovariens sains et de limiter la formation d\u0027adherences (elevee). RECOMMANDATIONS (Classement GRADE entre parentheses) 1Chez les patientes asymptomatiques, le suivi initial des masses classees benignes par echographie peut se faire au moyen d\u0027une echographie 8 a 12 semaines plus tard, de preference dans la phase proliferative du cycle menstruel pour les femmes non menopausees. L\u0027echographie de suivi peut ensuite etre effectuee annuellement pour les masses stables qui ne manifestent aucune caracteristique maligne (forte, moderee). 2La prise en charge conservatrice est envisageable chez la plupart des masses asymptomatiques de 3En cas d\u0027intervention chirurgicale pour traiter une masse symptomatique classee benigne a l\u0027echographie, il est possible d\u0027envisager l\u0027ovariectomie unilaterale ou bilaterale chez les femmes menopausees (forte, faible); la kystectomie ovarienne est envisageable chez les femmes non menopausees si l\u0027intervention est techniquement realisable (forte, faible). Chez les femmes en perimenopause, la decision d\u0027effectuer une kystectomie avec possibilite de salpingectomie par opposition a une ovariectomie doit faire partie d\u0027un processus decisionnel conjoint entre la patiente et son fournisseur de soins de sante (forte, faible). 4La kystectomie ovarienne laparoscopique est la voie chirurgicale recommandee pour l\u0027elimination des masses kystiques au lieu de la fenestration avec ponction evacuatrice (forte, moyenne). 5La prise en charge laparoscopique doit comprendre l\u0027examen des surfaces peritoneales, de l\u0027appendice, du haut de l\u0027abdomen, du cul-de-sac posterieur et de la vessie en plus de l\u0027uterus, des trompes et des ovaires afin de detecter toute lesion. En plus du lavage pelvien pour cytologie, il y a lieu d\u0027effectuer une biopsie des surfaces peritoneales aux fins d\u0027analyse histopathologique seulement en cas de malignite soupconnee (forte, elevee). 6Une cytologie peritoneale et un examen sur coupe en congelation doivent idealement etre effectue lors de la prise en charge chirurgicale d\u0027une masse ovarienne en cas de malignite soupconnee. Pour ameliorer l\u0027exactitude du diagnostic, les pieces d\u0027exerese doivent idealement etre interpretees par un anatomopathologiste specialise en gynecologie, si les ressources le permettent (forte, elevee). 7Lorsqu\u0027une masse ovarienne initialement presumee benigne se revele maligne d\u0027apres les resultats anatomopathologiques, il y a lieu d\u0027effectuer une stadification chirurgicale exhaustive aux mains d\u0027un chirurgien experimente en gynecologie oncologique si les ressources le permettent (forte, elevee).