Taux De Réponses Prolongées À L’arrêt D’un Traitement Par Agoniste Du Récepteur De La Thrombopoïétine (ARTPO) Au Cours De La Thrombopénie Immunologique (PTI) Primaire Persistante Ou Chronique : Résultats D’une Étude Multicentrique Prospective Intervention

Les ARTPO ont été initialement décrits pour leur rôle suspensif dans la prise en charge du PTI. Plusieurs études rétrospectives et une prospective récente ont rapporté des cas non exceptionnels inattendus de rémissions persistantes après arrêt des ARTPO jusqu’à 30 %. Cependant, la plupart de ces études ont inclus des PTI nouvellement diagnostiqués pour lesquels une rémission spontanée peut se produire indépendamment des traitements. Dans ce contexte, l’objectif principal de ce travail était de déterminer le taux de rémission prolongée à 24 et 52 semaines après arrêt des ARTPO chez des patients pour lesquels l’ARTPO avait été introduit dans la phase persistante ou chronique (i.e. > 3 mois d’évolution), en l’absence d’exposition récente à une thérapeutique curative (rituximab ou splénectomie) et en réponse complète (RC) depuis au moins 3 mois. Nous avons réalisé une étude prospective multicentrique interventionnelle (NCT03119974). Les critères d’inclusion étaient : 1/un âge > à 18 ans avec un PTI persistant ou chronique, 2/une RC stable définie par un taux de plaquettes > 100G/l depuis plus de 2 mois sous traitement par ARTPO, 3/un traitement par ARTPO depuis au moins 3 mois. Les principaux critères d’exclusion étaient : 1/un traitement anticoagulant ou anti-aggrégant, 2/un antécédent d’échec d’arrêt d’un traitement par RTPO, 3/un traitement concomitant par corticostéroïdes et/ou immunoglobulines, 4/un traitement par rituximab ou splénectomie dans les 2 mois précédents ou après l’initiation du traitement par ARTPO. Après inclusion, la décroissance et l’arrêt de l’eltrombopag ou du romiplostim était initiée en accord avec un protocole standardisé (respectivement une diminution de 25 mg toutes les 2 semaines ou de 1 ug/kg chaque semaine). Dans tous les cas le traitement par ARTPO devait être arrêté à 10 semaines. Dans le cas d’une rechute après arrêt du traitement par ARTPO, le choix de reprendre une nouvelle thérapie était laissé à la décision de chaque investigateur. Le critère de jugement principal était la proportion de patients obtenant une réponse (R et RC) à la semaine 24 (6 mois) après arrêt du traitement par ARTPO. Les objectifs secondaires étaient une réponse (R et RC) à 52 semaines, la survenue d’événements hémorragiques, et l’identification de facteurs prédictifs de réponse prolongée (à 24 et 52 semaines). 49 patients (30 femmes, 61 %), avec un PTI persistant (n = 2) ou chronique (n = 47), avec une médiane d’âge de 58,5 ans (41–73) remplissant les critères d’éligibilité ont été inclus pendant une période de 2 ans dans 22 centres appartenant au réseau de référence pour la prise en charge du PTI de l’adulte. 40 patients ont reçu de l’eltrombopag et 9 du romiplostin. Une patiente a été exclue après découverte d’une grossesse évolutive un jour après son inclusion. En intention de traiter 27/48 (56,2 %, IC95 %, 29,5–58,8) patients remplissent le critère de jugement principal et maintiennent une réponse à la semaine 24 après arrêt du traitement par RTPO avec une réponse complète pour 15/27 (55 %). Durant la période totale de suivi de 52 semaines après arrêt du traitement par ARTPO, une réponse était observée pour 25/48 patients (52,1 %, IC 95 %, 37,2–66,2) avec une réponse complète pour 14/25 (56 %). Un évènement hémorragique a eu lieu chez 13/21 (61,9 %) et 15/23 (65,2 %) patients ayant rechuté respectivement à 24 et 52 semaines avec une médiane de plaquettes de 31 G/l (26-39) et 31 G/l (23–39). Aucun événement hémorragique sévère n’a été rapporté (score de Khellaf > 8). La durée médiane de rechute après initiation de la décroissance du traitement par ARTPO était de 8 semaines (4–12). Parmi les 21 patients avec une rechute (<30 G/l) avant 24 semaines, 12 ont repris un traitement avec le même ARTPO avec une nouvelle RC obtenue chez 11/12 (91,7 %) avec une durée médiane de 2 semaines (2-4). En analyse univariée, l’âge, la durée du PTI, la durée de traitement par RTPO avant arrêt, l’antécédent de splénectomie, le nombre de lignes de traitements reçues, l’antécédent de traitement par un autre ARTPO, le chiffre de plaquettes à l’inclusion et la classe thérapeutique de RTPO n’étaient pas prédictif d’une réponse prolongée. Ces résultats montrent un taux étonnamment haut de réponse prolongée après arrêt du traitement par ARTPO chez des patients avec un PTI chronique en réponse complète. Quand une rechute se produit, elle est principalement observée dans les premières semaines après initiation de la décroissance, très rarement au décours et sans événement hémorragique sévère observé. Malgré l’absence de facteur prédictif de réponse prolongée identifié pour le moment, notre étude soutient fortement une stratégie d’arrêt du traitement par ARTPO chez des patients avec un PTI chronique avec une réponse complète stable sous traitement.