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医疗系统不堪重负,多个国家优先救治年轻新冠患者,有错吗?

作者: 学术头条

时间: 2020-04-23 09:58

截至北京 4 月 23 日,全球新冠肺炎确诊人数已经超过了 250 万人。在这种严峻形势下,除中国外多国的医院已经无法应对数量如此庞大的需要治疗冠状病毒的患者。

由于国外医疗卫生系统不堪重负,患者人数超出了他们可以接受的治疗范围,因此医务人员被迫需要确定谁应该获得可用的呼吸机和 ICU 病床从而接受相关的治疗。

尽管多国政府和医疗卫生系统已经做出了最大的努力,但结果似乎不可避免地是不完美的折衷方案。这种选择也使道德困境推上了可怕的焦点。

关于这一问题,引发了多方的共同关注,今天四大医学杂志之一的《英国医学杂志》也出版了相关的文章对这一话题进行了讨论。

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针对在众多的新冠疫情患者中优先考虑年轻的新冠肺炎患者是否是一个正确的选择,两名专家展开了激烈的辩论。

应当优先考虑年轻患者

纽约大学格罗斯曼医学院的生物伦理学教授 Arthur Caplan 认为,如果有数据作为支撑,年龄是一个有效的标准。

他指出,数十年来,在合理分配救生性治疗方法(例如获得肾脏透析和器官移植)时,年龄在限制获得治疗方面一直发挥着重要作用。关键的道德问题是,在不可避免的情况下,年龄本身是否是决定谁得到相关照顾的道德相关因素。

他表示,机会均等的承诺与老年人和年轻人的相对贡献无关。如果目标是用稀缺的资源挽救尽可能多的生命,那么随着年龄的增长,生存的机会是否会减少,年龄可能很重要。

“的确,年龄作为预测效力的一个因素,再加上医疗保健提供享受生活的平等机会这一强有力的原则,使得年龄成为一个重要因素,使人们在大流行中可怕地选择谁将获得稀缺资源。年龄在配给中没有地位,但年龄可以。”

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不应优先考虑年轻患者

贝尔法斯特女王大学名誉教授 Dave Archard 认为,不应该使用年龄来决定谁应该和谁不应该接受潜在的救命治疗,有三个原因。

第一个原因是简单的 “年轻” 标准显然不能令人满意,不能因为年龄相差一年,18 岁就比 19 岁更应该接受治疗。从道德上讲,相较于掷硬币或者使用到达医院的时间来决定是否给予治疗的 “先到先得” 原则,这并不是一个更好的方式。

其次,是有关公平的争论,每个人都应该有机会过一定时间的生活,应该分配到相应资源(并有选择地给予照顾),以确保那些尚未活到此寿命的人优先于那些已经设法做到这一点的人。虽然这个方式具有直觉上的吸引力,但是在什么才算公平的问题上,各方面并没有达成一致。

最后,他写道,以年龄为理由提供护理的过程中,对患者进行区别对待,就是在传达有关老年人价值的信息。

这种歧视公开表达了这样一种观点,即老年人的价值或重要性不如年轻人。他总结道:“而且,即使不是故意的,也很难不想到设立这一优先级人的目的就是要剔除一群老年人。”

没有最佳救助优先级

在这种极端情况下做出的任何决定都会带来可怕的后果,这意味着不管是否达成共识,最后的行动方针都很难是有利的。

伯明翰阿拉巴马大学哲学教授 David Chan 在面对 Quartz 杂志采访时写道:“我想说,让一些人在没有经过治疗的情况下死掉是不道德的,但是由于没有更好的选择,这可能是必要的。”

相反,它只会是最糟糕的选择。诸如彩票系统的随机方案或优先考虑病重患者的替代方案可能导致更多的死亡。

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伯明翰阿拉巴马大学哲学教授 Vanessa Bentley 也表示,“我们很有可能将资源投入到那些无法生存的患者身上,当我们确定了我们试图挽救的患者时,同时也确定了那些被遗弃的病人,但是这些资源已经在这些试图挽救的患者身上用完了可能并不会起到任何作用,本来可以挽救的生命丢失了。”

不管对于最佳方法是否达成广泛共识,应用此决定的细微差别将始终是困难的。

医生不仅必须准确评估和优先考虑那些存活率最高的病人,而且还存在优先次序,而且有时医院甚至没有机会为同样的患者提供足够的设备。

目前,意大利优已经把治疗的重点放在了那些 “拥有最大救治机会” 的人,但又增加了第二个标准,即那些 “有更多潜在生命年” 的人。

这个次要因素不是那么容易达成共识,但是面对冠状病毒,这是医生必须面对的道德问题。

多国采取不同的优先救助方案

尽管谁都不愿意成为被放弃治疗的那个,也无人愿意做出这些相关的决定,但医疗系统的不堪重负使得我们必须作出这些决定,目前多国已经制定相关的规定。

比如英国出台了相关的指南文件,旨在为医生提供道德指导,以在资源过度紧张时,决定谁能受医治。根据《卫报》报道称,指南建议年轻及健康的人应较长者优先接受治疗,长期病患者亦可能会较迟获得治疗。

为此,该指南建议将临床体弱评分(CFS)用作入院或重症监护的一部分。这表明得分为 5 或更高(从 5 到 “轻度脆弱” 到 9 到 “绝症”)可能意味着人们获得稀缺治疗资源的可能性较小。

瑞士医疗科学院也发布了相关的准则规定,那些被医生诊断为 “没有重症护理就会有危险的病人”,有机会被送入重症护理病房,而那些不需要重症护理就可以康复的病人将被送进普通病房。

而那些被诊断病情严重,却被安置在普通病房的患者,是被在灾难中放弃的人。这意味着:他们会在重症病房之外,受到临终关怀对待。

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这里起决定作用的是病人针对新冠病毒的存活能力,而不是放眼未来该病患的寿命长短,也就是说:一位 70 岁,没有并发症,经过重症护理存活几率大的人会被用上呼吸机,而一位 27 岁的年轻母亲因为有严重并发症,会得到一个 “不好” 的诊断书,那么她就会被放弃进一步治疗。

值得一提的是,前段时间 “西班牙作出艰难决定拔掉 65 岁以上的老人呼吸机” 的假新闻被翻译成多国语言版本闹得沸沸扬扬,甚至上了中国的微博热搜,但实际情况并非如此。

不过,根据《机密报》在 3 月 20 日援引巴塞罗那瓦德赫布轮医院内部文件显示,80 岁以上患者、70 至 80 岁之间且患有其他疾病的患者,可使用无创呼吸面罩,但呼吸机等插管治疗手段,优先用于其他年轻患者。

参考资料:

https://www.bmj.com/content/369/bmj.m1509

https://qz.com/1821843/ethicists-agree-on-who-should-get-treated-first-for-coronavirus/

https://www.vox.com/coronavirus-covid19/2020/3/31/21199721/coronavirus-covid-19-hospitals-triage-rationing-italy-new-york

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