L'examen clinique fin du poignet permet dans la plupart des cas une orientation diagnostique précise, en particulier dans les lésions traumatiques. La localisation de la douleur est un élément essentiel de l'examen. Elle permet d'incriminer une structure ostéo-articulaire ou ligamentaire sous-jacente. Les tests de contrainte visent à reproduire une souffrance élective par des mouvements forcés ou à dévoiler une laxité articulaire ou une instabilité ligamentaire. L'examen clinique du poignet aide à tirer le meilleur parti possible des examens d'imagerie.
L'appareil proposé ici s'adresse à des patients ayant subi une ténolyse étendue des doigts longs en zone 5. S'appuyant sur l'anatomie, le principe d'utilisation est de placer les tendons fléchisseurs d'un doigt en position courte, son voisin en position longue, puis d'inverser. Ceci favorise la formation d'adhérences « longuespermettant l'indépendance de chaque doigt.
La Préhension de la Main Humaine n'est qu'un des nombreux modes de prises utilisés par les êtres vivants. Elle assume de nombreuses fonctions, la première d'entre elles étant l'alimentation, puis le toilettage, la création d'outils et d'armes, le travail et la chasse, les modifications de l'environnement, les activités sociales et culturelles, la communication. En clair, la Main est un organe irremplaçable de l'Homme. Elle est portée par le membre supérieur, doté de sept degrés de liberté, qui assure sa présentation par rapport à l'objet et le transport des aliments à la bouche. La fonction de préhension est assurée grâce à l'opposition du pouce par rapport aux autres doigts ; elle s'organise en de nombreux types de pinces bi-ou poly-digitales ou de prises simples ou complexes ; la main peut même agir sur elle-même : c'est la « prise plus action . La charpente de la main est organisée en cinq chaînes ostéo-articulaires constituant les quatre doigts longs et une chaîne plus courte et plus mobile, celle du pouce. Les moteurs se groupent en deux catégories : les intrinsèques, muscles de précision et de coordination logés dans la main et les extrinsèques, muscles de puissance et de grande course, situés dans l'avant-bras et dotés de longs tendons glissant dans des gaines. Les muscles s'organisent en plusieurs fonctions : la flexion, qui peut être de trois types : « harmonieuse , « en voletou « en crochet , suivant l'équilibre dynamique entre l'action des intrinsèques et celle des extrinsèques ; l'extension pour les doigts longs, nécessitant les extrinsèques et les intrinsèques ; l'opposition et la contre-opposition du pouce. La fonctionnalité des deux faces de la main s'oppose : la palmaire est une « face de puissance , la dorsale est dite « de faiblesse . L'appareil de contrôle et de commande est l'aspect le plus passionnant de la main. L'appareil de contrôle rassemble les informations grâce aux capteurs sensitifs et visuels qui permettent aux centres nerveux d'assurer « l'acquisition visuelle de l'objet , le contrôle tactile de l'évaluation visuelle initiale, la reconnaissance de l'objet et enfin l'évaluation du résultat. Les informations sont transmises par les voies sensitives et sensorielles et les ordres par les voies motrices. Plus passionnant encore est le mécanisme d'intégration des informations et d'élaboration des ordres, du plus élémentaire aux plus complexes. La mémoire organisée en « banques de donnéessupporte l'apprentissage qui facilite et perfectionne le geste. Mais l'oubli de l'apprentissage est à la fois un inconvénient et un avantage car il permet le renouvellement des schémas moteurs. L'auto-programmation de l'apprentissage est la caractéristique essentielle de l'Homme et le distingue du robot.
Les évaluations actuelles des lésions de la main sont basées sur des barêmes qui peuvent donner des évaluations exactes pour des amputations ou pour des raideurs isolées, mais ces barêmes ne sont pas capables d'évaluer la plupart des lésions. Une lésion nerveuse ne récupère pas 100 % ou 0 %. Toutes les nuances sont possibles. De même pour les lésions vasculaires, tendineuses et musculaires. Une nouvelle évaluation globale qui remplace les vieux barêmes a été étudiée sur de nombreux patients en la confrontant avec les barêmes employés aujourd'hui. Les critères suivants sont évalués : mouvement actif et passif, adresse de la main, force, durée de l'effort ou fatigue, trophicité, sensibilité, douleur, esthétique.
Les ruptures sous-cutanées apparemment spontanées des tendons fléchisseurs de la main sont peu fréquentes. L'observation étudiée est celle d'un homme jeune dont le tendon fléchisseur profond du médius de la main gauche s'est rompu au cours d'un effort minime. L'étude histologique et immunohistochimique a permis de conclure à une localisation neurofibromateuse intratendineuse, ce qui n'a jamais été signalé à notre connaissance. Ce sujet était porteur d'autres neuro-fibromes et des taches pigmentées permettant de porter le diagnostic de maladie de Recklinghausen.
Le lambeau musculo-cutané pédiculé de grand dorsal a été utilisé pour la réanimation de la flexion du coude 8 fois. Les indications de cette transposition furent des lésions traumatiques de plexus brachiaux et traumatismes graves du bras. La technique employée est la transposition unipolaire (4 fois) avec plicature du tendon sur son insertion humérale (1 fois) et transposition bipolaire (3 fois). Les critères pour l'appréciation des résultats étaient la force, l'angle et la flexion du coude, la pronosupination active ainsi que l'intégration corticale. Nos résultats ont été jugés bons 5 fois et médiocres dans 3 cas. Nous pensons que le transfert de grand dorsal pour la réanimation de la flexion du coude est un procédé qui donne un bon résultat fonctionnel en laissant des séquelles minimes du site donneur.
Les techniques micro-chirurgicales prennent de plus en plus d'importance dans le traitement des traumatismes de la main en urgence et dans la chirurgie secondaire reconstructive. Alors que l'on parle davantage de rentabilité financière, il nous a semblé important de savoir si cette chirurgie, parfois qualifiée à tort de chirurgie de luxe, était économiquement rentable. Le coût de 40 replantations et revascularisations du pouce entrant dans le cadre d'accidents de travail a été étudié. Il apparaît que si le prix de revient à court terme d'une replantation est supérieur à l'échec de la replantation correspondante, par contre, à long terme la replantation réussie permet de réaliser une économie certaine à la société, justifiant cette chirurgie de spécialiste.
Alors même que le cal vicieux des phalanges ou des métacarpiens, avec pour conséquence, une limitation fonctionnelle de la main se rencontre assez fréquemment pour justifier une ostéotomie correctrice, bien des chirurgiens hésitent à l'entreprendre. Cette attitude se vérifie par le peu de cas rapportés dans la littérature. Depuis que l'efficacité des plaques et vis « AOa été prouvée dans le traitement primaire des fractures des phalanges et des métacarpiens, il paraît logique de proposer des ostéotomies correctrices de ces mêmes phalanges et métacarpiens selon le même principe. Nous avons revu 36 dossiers de la documentation du Centre AO ayant subi une telle intervention. Les ostéotomies sont réalisées soit sur les phalanges, soit sur les métacarpiens pour corriger une angulation ou une malrotation. Les résultats furent très bons dans 23 cas, bons dans 8 cas et mauvais dans 5 cas, avec un résultat d'ensemble satisfaisant dans 86 % des cas. Toutes les ostéotomies ont consolidé, et les mauvais résultats sont dus soit à la persistance de la déformation, soit à une limitation de fonction d'articulations adjacentes. Au vu de cette étude, il apparaît que le pessimisme lié à la non-consolidation ou à l'ankylose articulaire à la suite d'ostéotomie des phalanges ou des métacarpiens ne se justifie pas, et que la correction d'une déformation angulaire ou d'une dérotation par une ostéotomie conduisent à des résultats satifaisants dans un pourcentage élevé de cas.
Le « pouce dans la paumespastique diminue considérablement la fonction de la main, à cause de la perte du contrôle musculaire, et de la rétraction prédominante en adduction du pouce. Les auteurs prônent une nouvelle technique chirurgicale de ténotomie unipolaire des muscles adducteur du pouce et premier interosseux dorsal, qui sont ensuite suturés bout à bout, formant un seul muscle adducteur allongé. Ces deux muscles agissent en synergie car ils sont innervés par la même branche du nerf cubital. Ainsi deux muscles pathologiques sont-ils transformés en un seul muscle fonctionnel. La conservation de l'insertion de l'adducteur du pouce empêche l'hypertension de l'articulation métacarpo-phalangienne. Les auteurs ont utilisé cette technique chez neuf patients avec un bon résultat fonctionnel et esthétique.
Trente dissections ont été réalisées portant sur des cadavres frais adultes non fixés, après injection vasculaire au silastic ou au bleu de méthylène. L'analyse des résultats conduit à abandonner la notion d'artère inter-métacarpienne dorsale unique, pédicule constant du lambeau cerf-volant, pour lui substituer celle d'un système vasculaire inter-métacarpien à un ou deux vaisseaux de siège sus- et/ou sous-aponévrotique. L'existence de rameaux cutanés directs distincts de ce système inter-métacarpien est précisée. Les différents modes possibles de vascularisation du lambeau cerf-volant sont répertoriés, définissant des situations à risques et conduisant à des applications pratiques précises en matière de technique chirurgicale.
