Die Diagnostik einer gestörten Zwerchfellfunktion umfasst eine Ursachenklärung derselben und eine Abschätzung des Ausmaßes der Zwerchfelldysfunktion. Dabei müssen Entitäten, die einer operativen Therapie zugänglich sind, abgegrenzt werden von solchen, die dies nicht sind, oder solchen, bei denen die Möglichkeit einer Spontanremission besteht. Klinisch stehen Dys- und Tachypnoe im Vordergrund, typischerweise im Liegen und beim Eintauchen in Wasser. Neben der Messung der Blutgasanalyse und der Lungenfunktion steht vor allem die Bestimmung der atemmuskulären Funktion im Vordergrund. Hier haben sich der maximale Mundverschlussdruck sowie der nasale Sniff-Druck als Messmethoden in der klinischen Praxis etabliert. In der Bildgebung ist ein Zwerchfellhochstand verdächtig, aber nicht beweisend, während die CT-Morphologie vom Thorax genauere Informationen auch hinsichtlich der Differenzialdiagnosen liefert. Wesentlich ist aber die dynamische Bildgebung mittels Zwerchfellsonografie zur Darstellung der Beweglichkeit und der Zwerchfellatrophie.
Kardiale Komplikationen, wie Myokardinfarkt bzw. Myokardverletzung ohne Infarkt („myocardial injury“), Lungenödem, Kammerflimmern, akuter Herzstillstand oder plötzlicher Herztod, sind für ca. 40–50 % der perioperativen Morbidität und Mortalität bei Patienten mit nichtkardialen Operationen verantwortlich. Thorax- bzw. gefäßchirurgische Operationen zählen in diesem Zusammenhang zu den Hochrisikoeingriffen. Ein strukturiertes und individualisiertes präoperatives Risikomanagement berücksichtigt die kardiale Vorgeschichte, Medikation, strukturelle Herzerkrankungen, Komorbiditäten, Alter des Patienten, Biomarker und die Schwere des geplanten operativen Eingriffs. Etablierte Risiko-Scores und Stufen-Algorithmen helfen das prä- und perioperative Operationsrisiko einzuschätzen. Präoperative nichtinvasive Untersuchungen bleiben, auch unter Berücksichtigung von Umsetzbarkeit und Kosteneffektivität, im Wesentlichen Patienten mit einem bedeutsamen Risiko vorbehalten.
Defektdeckungen im Bereich der Thoraxwand sind auf Grund der Voreingriffe häufig komplex und verlangen ein breites Armamentarium an plastisch-rekonstruktiver Techniken, von klassischen lokalen Muskellappenplastiken bis hin zu freien Lappenplastiken. Hier ist häufig die Kooperation mit Kollegen der Plastischen Chirurgie notwendig, um auch in komplexen Konstellationen adäquate Lösungen zu finden. Insbesondere intrathorakale Defekte treten hier vor allem in chirurgisch komplexen und komplikationsbehafteten Situationen auf, die die volle Expertise der beteiligten Disziplinen benötigt. Das Kapitel gibt eine Übersicht über die am häufigsten genutzten lokalen Lappenplastiken und deren Einsatzspektrum. Die Anatomie der jeweiligen Lappenplastiken wird dargestellt und Hinweise zur erfolgreichen Präparation werden geliefert.
Ein medizinischer Sachverständiger handelt im Auftrag von Gerichten, Versicherungen, Berufsgenossenschaften, Schlichtungsstellen der Ärztekammern, Rechtsanwälten oder Privatpersonen. Er benötigt neben umfassender theoretischer und praktischer ärztlicher Erfahrung Kenntnisse aus der Sozialmedizin sowie aus dem Arztrecht. Spezifische formale Anforderungen an die gutachterliche Tätigkeit bestehen im Strafrecht. Die wesentlichen Grundvoraussetzungen eines Gutachtens sind die Klärung der Zusammenhangsfrage und die Beantwortung der Beweisfragen. Es wird vom Gutachter erwartet, dass er explizite Sachkunde und überdurchschnittliches Wissen und Erfahrungen in seiner Fachdisziplin besitzt. Er stützt sich bei der Gutachtenabfassung auf die ihm überlassenen Unterlagen, gegebenenfalls selbst erhobene Untersuchungsbefunde und ergänzende technische Untersuchungen. Mit seiner Expertise und unter Hinzuziehung der wissenschaftlichen Literatur unterstützt er das Urteilsvermögen des Auftraggebers, der eine Entscheidung (meist) in rechtlicher Hinsicht zu treffen hat.
Die präoperative Evaluation der funktionellen Operabilität von Patienten vor anatomischen Resektionsverfahren in der Thoraxchirurgie beeinflusst maßgeblich das Operationsergebnis und somit die Komplikations- sowie Letalitätsrate. Die Auswahl der Kandidaten für ein thoraxchirurgisches Resektionsverfahren und dessen Ausmaß sollte auf Basis einer zielgerichteten Durchführung und Interpretation multidimensionaler präoperativer Untersuchungsverfahren erfolgen. Die aktuellen Leitlinien und Daten unserer Fachgesellschaften empfehlen hierzu die Bestimmung der kardialen Leistungsreserve mit Berechnung von Risiko-Scores (RCRI-Score, ThRCRI, Thoacoscore), sowie die Bestimmung der pulmonalen Leistungsreserve mit Berechnung von Split-Funktionsanalysen. Ebenfalls von wichtiger Bedeutung ist die Beurteilung des kardiovaskulären Risikos. Die präoperativ erhobene Risikobeurteilung ermöglicht zudem eine präzise individuelle Aufklärung unserer Patienten.
Penetrierende Thoraxverletzungen sind mit unter 5 % in Deutschland selten, unterscheiden sich aber durch ihre höhere Rate von notwendigen operativen Interventionen (>30 %) deutlich von stumpfen Verletzungen. Auch wenn sie in der Mehrzahl nach obligater Anlage einer Thoraxdrainage ausreichend behandelt sind, weisen sie grundsätzlich ein hohes Letalitätspotenzial auf. Die Mortalität von Schussverletzungen liegt dabei um ein Mehrfaches höher, als die von Stichverletzungen. Penetrierende Verletzungen des Thorax, wie der Abdominalhöhle auch, sind in ihrer Prognose abhängig vom zeitlichen Erreichen der Zielklinik, da bei Körperhöhlenverletzungen keine temporäre Blutstillung vor Ort, z. B. durch Kompression, möglich ist. Das Kapitel beleuchtet speziell die Besonderheiten der beiden Verletzungsentitäten hinsichtlich ihrer diagnostischen und therapeutischen Herausforderungen.
Das Mediastinum ist eine sagittale Scheidewand, die lateral von beiden Pleurahöhlen, vorne vom Brustbein und den Rippenknorpeln, hinten von der Wirbelsäule und kaudal vom Zwerchfell begrenzt wird. Nach kranial fehlt ein eigentlicher Abschluss, daher gehen Halseingeweide und Mediastinalorgane ohne Grenze ineinander über. Anatomisch wird das Mediastinum unterteilt in ein oberhalb des Herzens gelegenes Mediastinum superius und in ein Mediastinum inferius, welches seinerseits unterteilt wird in das Mediastinum anterius, das vor dem Herzen gelegen ist, das Mediastinum medium, welches dem Herzen einschließlich Herzbeutel entspricht, und das hinter dem Herzen gelegene Mediastinum posterius. Da diese Einteilung für die Ausbreitung von Erkrankungen innerhalb des Mediastinums wie auch für das chirurgische Vorgehen keinerlei Bedeutung besitzt, soll auf eine Zuordnung der Mediastinalorgane entsprechend der anatomischen Definition im Kapitel verzichtet werden. Die Eingeweide des Mediastinums werden hier nur insoweit berücksichtigt, als sie für die Eingriffe an Lunge und Mediastinum topografische Bedeutung besitzen.
Die linke und rechte Pleurahöhle (Cavitas thoracis) stellen, vergleichbar mit der Peritoneal-oder Perikardhöhle, in sich geschlossene seröse Säcke dar. Der Pleuraraum ist jedoch ein kapillärer Spalt, da die Lunge von medial her den Pleurasack einstülpt. Somit entsteht ein viszerales Blatt (Pleura visceralis), das die Lunge bedeckt.
Die Thoraxwand bildet einen geschützten Raum (Cavum thoracis) für Herz, Lungen und weitere mediastinale Strukturen und ist gleichzeitig funktionell eingebunden in die Atmung unter Beteiligung von Diaphragma und Brustwandmuskulatur. Dieser Raum wird vorne vom Brustbein und den Rippenknorpeln, seitlich und hinten von den Rippen und der Wirbelsäule begrenzt.
Explosionsverletzungen sind sehr selten, stellen aber eine Verletzungsform dar, die in ihrer Komplexität kaum überschätzt werden kann. Um diese Komplexität von darzustellen wird im Kapitel zunächst auf die physikalischen Besonderheiten einer Explosion eingegangen. Auf dieser Grundlage wird die sog. primäre Explosionsverletzung durch die Druckwelle und ihre Auswirkungen auf das Lungenparenchym in Form der Blast-Verletzung beschrieben. Darauf basierend werden die diagnostischen und therapeutischen Besonderheiten der Blast-Verletzung zusammengefasst. In Ergänzung werden sekundäre, tertiäre und quartäre Verletzungsfolgen von Explosionen im Kapitel mit aufgeführt, da sie nicht selten die Prognose des Verletzten relevant mitbestimmen.
Durch die modernen Operationsverfahren können auch heute multimorbide Patienten am Thorax operiert werden. Hierzu sind aber präoperative Funktionsuntersuchungen erforderlich, deren Auswahl von den vorliegenden Krankheitsbildern bestimmt wird. Diese Untersuchungen sollen mögliche postoperative Komplikationen vermeiden helfen. Bei den meisten Patienten reichen einfache Untersuchungen, wobei es oft schon hinreichend ist, wenn man mit ihnen 3 Stockwerke hinaufgeht und sieht ob sie luftnötig werden. Sind es hingegen multimorbide Patienten, lohnt es sich genauer hinzuschauen. Je nach Organstörung ergeben sich andere Funktionsuntersuchungen. Da gerade bei Thoraxoperationen die Sauerstoffaufnahme bzw. der Abtransport von CO2 beeinträchtigt werden, folgt der zweite Teil des Kapitels dem Transport des Sauerstoffmoleküls und beschreibt die gegebenenfalls erforderlichen diagnostischen Schritte für die daran beteiligten Organe, von den Atemwegen bis zur Zelle.
Die Bronchoskopie ist eine zentrale Untersuchungsmethode in der Diagnostik pulmonaler Erkrankungen. Innerhalb der Thoraxchirurgie ergeben sich folgende Indikationsfelder: Biopsie zentral gelegener Prozesse und peripherer Verschattungen und Rundherde; mediastinales Staging bei Lungentumoren; präoperative Inspektion des tracheobronchialen Situs; intraoperative Inspektion des operativen Lokalbefundes; postoperative Inspektion der Anastomose(n); interventionelle Eingriffe; Infektionsdiagnostik bei Bronchitiden und (postoperativen) Pneumonien. Eine Bronchoskopie kann mittels flexiblem oder starrem Bronchoskop durchgeführt werden. Erstere wird heute meist unter Propofol-Gabe durchgeführt, letztere erfordert eine Vollnarkose und Jet-Beatmung. Die mediastinale Evaluation durch EBUS/EUS-Untersuchung steht heute am Anfang der Diagnostik von Patienten mit potenziell operablen nichtkleinzelligen Lungentumoren. Die Bedeutung der transthorakalen Sonografie ist zuletzt erheblich gestiegen. Sonografisch sind besonders Pleuraergüsse und thoraxwandnahe Prozesse sehr gut darstellbar und Gegenstand sonografisch gesteuerter Punktionen. Vorteile der Sonografie umfassen die freie Verfügbarkeit, fehlende Strahlenbelastung und beliebige Wiederholbarkeit sowie die geringen Kosten.
Sinds 1984 worden er in Nederland orthotope harttransplantaties verricht. 'Orthotoop' houdt in dat het hart van de ontvanger vrijwel in zijn geheel wordt verwijderd en wordt vervangen door een donorhart. De allereerste harttransplantatie werd op 3 december 1967 in Zuid-Afrika verricht door Christian Barnard, die in september 2001 overleed. De harttransplantatie moet gezien worden als een laatste redmiddel voor patiënten met een aangeboren of verworven hartkwaal. Deze patiënten bevinden zich al in het laatste stadium van hun ziekte. Er is geen andere uitweg meer mogelijk: zowel medicamenteus als chirurgisch niet. Zij worden op een wachtlijst geplaatst als zij aan een aantal voorwaarden voldoen:
Operaties aan de aorta zijn zeer grote ingrepen. Zoals elke operatieassistent weet, staat de aorta aan het begin van de grote bloedsomloop. Met zeer hoge druk wordt het bloed het lichaam in gepompt. Men kan zich voorstellen dat wanneer er ook maar iets met de aorta gebeurt, men zeer snel en adequaat moet handelen om het leven van de patiënt te redden.
