Entschuldigungen haben in der Medizin einen schlechten Ruf. Dabei zeigen aufrichtige Worte des Bedauerns, dass der Arzt aufmerksam, empathisch und anspruchsvoll ist. Das verbessert nachweislich die Gesprächsatmosphäre. Haftungsrechtliche Folgen gibt es nicht.
Die junge Disziplin widmet sich den Seelenkräften, die Heilung und Durchhaltewillen, Coping und Resilienz vermitteln. Das Wissen darum lässt sich vergleichsweise leicht in den Klinikalltag einbauen und verbessert oft die Atmosphäre für alle Beteiligten.
ZUSAMMENFASSUNGDie endoskopische Therapie bei gastrointestinalen Blutungen ist hoch effektiv und sicher, auch unter Einnahme von Antikoagulanzien. Das technische Vorgehen unterscheidet sich nicht vom Vorgehen bei fehlender Einnahme von Antikoagulanzien, wobei z. B. der Stellenwert einer primären OTSC („over-the-scope clip“, Ovesco Endoscopy)-Applikation bei Hochrisikopatienten noch untersucht werden muss. Das Management der Antikoagulation unterscheidet sich zwischen den unterschiedlichen Präparaten und der zugrundeliegenden Indikation und muss dem individuellen Risiko angepasst werden. Thrombozytenaggregationshemmer sollten maximal für die Intervention pausiert und früh wieder verabreicht werden. Das Management unter dualer Plättchenhemmung oder Triple-Therapie ist zwingend interdisziplinär abzusprechen. Bei Niedrigrisikosituation kann die duale Therapie in der Regel fortgeführt werden. Bei vitaler Blutung unter Vollantikoagulation ist eine Antagonisierung empfohlen, bei nicht vitaler Blutung ist diese abhängig vom endoskopischen Erfolg. Die Vollantikoagulation sollte frühestmöglich, in der Regel nach ca. 7 Tagen, wieder aufgenommen werden (Ausnahmen: mechanische Herzklappen, frisch implantierte Bioklappen, sehr hohes Thromboembolierisiko).
ZUSAMMENFASSUNG Hintergrund: Der indikationsgesteuert durchgeführte direkte Virusnachweis (RT-PCR im Abstrich) unterschätzt wegen der möglichen asymptomatischen Verläufe die Zahl der SARS-CoV-2-Infizierten erheblich. Daher sind populationsbasierte Erhebungen der Antikörperprävalenz zur verlässlichen Einschätzung der gegenwärtigen Pandemie unverzichtbar. Methoden: In einem Klinikum der Maximalversorgung wurden 74,8 % aller Mitarbeiter/innen mit direktem Patientenkontakt (n = 1480) sowie als nicht medizinprofessionelle Kontrollgruppe Mitarbeiter/innen lokaler Supermärkte mit direktem Kundenkontakt (n = 300) auf Antikörper der Klassen IgA und IgG gegen SARS-CoV-2 getestet. Die Gesamtkohorte stellt zugleich 1,5 % der Bevölkerung der Stadtregion Fulda mit 125 000 Einwohnern dar. Ergebnisse: 1,0 % der Testpersonen waren positiv für IgG, 4,4 % für IgA. Bei einer Testspezifität von 99,6 % (IgG) bzw. 92,4 % (IgA) liegt weder im Gesamttestkollektiv noch in einer der Untergruppen eine klinisch signifikante Immunität gegen SARS-CoV-2 vor. Schlussfolgerung: Von einer relevanten Anzahl durchlaufener unerkannter Infektionen kann in dieser Region nicht ausgegangen werden. Die noch spärlichen Daten aus internationalen Regionen lassen Immunitätsraten bis maximal 60 % in stark exponierten Kollektiven vermuten, wobei sich in Deutschland ein dynamisches Mosaik mit aktuellen Werten zwischen null und 15 % abzeichnet. Diese Heterogenität legt eine regionale Planung der Maßnahmen zur Kontrolle der Virusausbreitung nahe. Ein relevanter immunologischer Schutz der Bevölkerung vor SARS- CoV-2 ist bis zur Verfügbarkeit einer Impfung nicht zu erwarten.
Herzklappenerkrankungen und deren Therapie sind seit Jahren ein wichtiges und viel diskutiertes Thema in der kardiovaskulären Medizin. Dieser Diskurs ist auch in diesem Jahr unverändert geführt worden und wird sicherlich auch in den nächsten Jahren nicht an Intensität abnehmen. Daher sind in diesem Heft des klinikarzt wesentliche Themen der Epidemiologie und der Versorgung von Herzklappenerkrankungen von führenden Experten aus Deutschland besprochen worden.
vor wenigen Jahren noch Science-Fiction hat uns künstliche Intelligenz (KI) quasi über Nacht überrannt und schickt sich nun an, auch die Medizin zu beflügeln. Der Wettlauf um die globale KI-Vorherrschaft hat begonnen und Milliardenbeträge werden investiert, auch in der Medizin [1], um nicht den Anschluss zu verpassen. KI verspricht in Bereichen, die von Daten und Informationen leben, durch Einsatz von komplexen Algorithmen und neuronalen Netzen Analysen mit einer Präzision und Geschwindigkeit zu meistern, wie es kein Mensch vermag. Berichte über neuronale Netze, die in wenigen Stunden Spiele erlernen [2] und das auf einem Niveau, welches dem von benannten Champions überlegen ist, so erwiesen für Schach [3] und das japanische Go [4], lassen befürchten, dass uns unsere eigene Technologie bald ersetzen wird. KIAlgorithmen interpretieren Röntgenbilder bereits heute auf Expertenniveau [5, 6] und erkennen Maligne Melanome mit einer beeindruckenden Spezifität und Sensitivität [7]. Es verwundert daher nicht, dass manch einer aufgrund dieser Studien um seinen Arbeitsplatz bangt.
Jeder erinnert sich an die Bilder aus Italien, als zu Beginn der COVID-19-Pandemie die intensivmedizinischen und Beatmungskapazitäten für schwer erkrankte COVID-19Patienten nicht ausreichten. Die ethischen Diskussionen um die Kriterien einer Triage halten weiterhin an [1]. Weitgehende Einigkeit herrscht darüber, dass hohes Lebensalter alleine kein Grund für den Ausschluss von intensivmedizinischer Behandlung darstellen darf. Doch wie lassen sich Auswahlkriterien, wie maximaler Behandlungsnutzen, Gleichbehandlung, Bevorzugung systemrelevanter Patienten (Ärzte, Pflegende) und Bevorzugung von Menschen, die am meisten zu verlieren haben (junge, ansonsten gesunde COVID-19-Patienten) auf Krebskranke anwenden. Gilt für diese automatisch, dass kein maximaler Nutzen erreichbar ist, da ihre Lebenserwartung ohnehin eingeschränkt sei. Und überleben sie nicht deutlich seltener eine schwere COVID-19Erkrankung, bzw. eine invasive Therapie? Sollte man zumindest Patienten mit fortgeschrittener Krebserkrankung im Falle nicht ausreichender intensivmedizinischer Ressourcen von der Behandlung ausschließen?
Die „Charta zur Betreuung schwerstkranker und sterbender Menschen in Deutschland“ setzt sich für eine gemeinsame Weiterentwicklung der Hospiz- und Palliativversorgung ein, damit schwerstkranke und sterbende Menschen und ihre Angehörigen in dieser letzten Lebensphase gut und umfassend versorgt werden.
ZUSAMMENFASSUNG Wenn ein Patient in der Obhut einer Klinik verstirbt, stehen die behandelnden Ärzte in der Pflicht, seinen Hinterbliebenen diese Nachricht angemessen zu übermitteln. Die Todesnachricht zu überbringen und quasi im gleichen Atemzug die Familienangehörigen um die Akzeptanz einer Obduktion zu bitten, gehört zu den schwierigeren kommunikativen Aufgaben, mit denen Krankenhausärzte beruflich konfrontiert werden, vergleichbar mit dem Thema Organspende oder dem Übermitteln einschneidender Diagnosen. Routine kommt dabei niemals auf und lässt sich wohl auch nicht entwickeln. Nicht nur Ärzte prädestinierter Fachdisziplinen, wie beispielsweise Onkologen, Intensiv- oder Palliativmediziner, sondern jeder Krankenhausarzt mit unmittelbarem Patientenkontakt ist früher oder später mit der Problematik konfrontiert, denn in der Regel ist der letztbehandelnde Arzt für das Hinterbliebenengespräch zuständig. Die klinische Obduktion darf darin kein Tabuthema sein. Sie sollte als finale ärztliche Aufgabe verstanden werden, als Therapiefazit und als Chance, das medizinische Gesamtbild des Verstorbenen abschließend um bisher unbekannte Befunde zu ergänzen. Soll ein Obduktionsgespräch aus ärztlicher Sicht „erfolgreich“ verlaufen, sind neben einfachen Regeln menschlicher Kommunikation auch elementare ethisch-moralische und juristische Grundsätze sowie soziale und praktische Fragen zu beachten.
Das derzeitige Abrechnungssystem nach Fallpauschalen führt nach Ansicht der Deutschen Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin e. V. (DGIIN) zu ökonomischen Fehlanreizen in den Krankenhäusern, welche die Versorgungsqualität beinträchtigen und einer konstruktiven Weiterentwicklung unseres Gesundheitssystems im Wege stehen. Experten der DGIIN haben deshalb Vorschläge erarbeitet, wie das Finanzierungssystem verändert werden könnte, um Fehlentwicklungen der vergangenen Jahrzehnte zu korrigieren.
ZUSAMMENFASSUNGMit Einführung der Checkpoint-Inhibitoren hat sich die Therapielandschaft des metastasierten Urothelkarzinoms grundlegend verändert und verbessert. Ein völlig neuer Ansatz ist der Einsatz von Avelumab als Erhaltungstherapie bei Patienten mit lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem Urothelkarzinom, die zumindest einen stabilen Krankheitsverlauf nach platinhaltiger Induktionstherapie hatten. In der JAVELIN bladder 100-Studie ereichte Avelumab + best supportive care (BSC) im Vergleich zur alleinigen BSC-Gruppe ein signifikant längeres Gesamtüberleben in den beiden primären Populationen aller randomisierten Patienten zum einen und Patienten mit PD-L1-positiven Tumoren zum anderen.In der HERO-Studie war die Androgendeprivation mit dem neuen GnRH-Antagonisten Relugolix bei Männern mit metastasiertem oder lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom der Behandlung mit dem GnRH-Agonisten Leuprorelin in allen primären und sekundären Endpunkten überlegen. Das einmal täglich oral applizierbare Relugolix erzielte höhere anhaltende Kastrationsraten und senkte die Testosteron-Spiegel und den PSA-Wert rascher als das 3-monatlich subkutan injizierte Leuprorelin. Außerdem zeigten sich weniger kardiovaskuläre Nebenwirkungen.In der PROfound-Studie war der PARP-Inhibitor Olaparib bei Männern mit mCRPC und BRCA1/2 oder ATM-Genmutation im Vergleich zur Standardtherapie (AR-gerichtete Therapie mit Abirateron oder Enzalutamid) mit einem längeren progressionsfreien Überleben und einem besseren Therapieansprechen assoziiert.
ZUSAMMENFASSUNGIn Deutschland kommen derzeit 2 Früherkennungsverfahren für Prostatakrebserkrankungen zum Einsatz: die digital-rektale Untersuchung (DRU) und der Bluttest zur Messung von PSA. Während die DRU im gesetzlichen Früherkennungsangebot für Männer ab 45 Jahren enthalten ist und somit erstattet wird, steht der PSA-Test ausschließlich als individuelle Gesundheitsleistung zur Verfügung.PSA ist ein Eiweiß, welches in der Prostata gebildet und in die Samenflüssigkeit abgegeben wird. Ein erhöhter PSA-Wert im Serum kann auf eine Prostatakrebserkrankung hinweisen, kann aber auch durch andere Ursachen wie eine Entzündung der Prostata oder Blase oder eine gutartige Vergrößerung der Prostata bedingt sein. Üblicherweise wird der PSA-Wert mit anderen klinischen Parametern kombiniert, um so eine Risikoabschätzung für eine Prostatakrebserkrankung zu ermöglichen.Das IQWIG hat aktuell ein Gutachten zum Thema Prostatakrebsscreening mittels PSA-Test erstellt, das Fazit lautete: „Das Prostatakarzinomscreening mittels PSA-Test schadet deutlich mehr Männern durch Überdiagnosen als es Männern nutzt. Daher wird zusammenfassend festgestellt, dass der Nutzen des Prostatakarzinomscreenings mittels PSA-Test den Schaden nicht aufwiegt.“Viele Fachgesellschaften haben diese Bewertung kritisiert, da diese dazu führen könne, dass Männer Früherkennungsuntersuchungen eher vermeiden und in der Konsequenz langjährige Belastungen durch Metastasen, lokale Symptome und Behandlungsfolgen durch Chemotherapien sowie die Mortalität zukünftig stark zunehmen können.Fazit: Der PSA-Test kann Männer davor bewahren, an Prostatakrebs zu versterben. Allerdings sollten neben dem PSA-Wert klinische Parameter in die Bewertung mit einbezogen werden. Das Risiko eines alleinigen PSA-Testes ist die geringe Spezifität und die dadurch bedingte Verunsicherung und mögliche Überbehandlung.
Vielleicht haben auch Sie den Corona-Lockdown mit mehr Spaziergängen als früher verbracht. Die ausgleichende Wirkung des Grüns ist immer wieder eine angenehme Erfahrung.
ZUSAMMENFASSUNG Der Anteil in Deutschland tätiger ausländischer Ärzte steigt an. In 2018 betrug der Zuwachs 3500 und insgesamt waren annähernd 55 000 Ärztinnen und Ärzte aus dem Ausland in deutschen Kliniken beschäftigt 1. Berücksichtigt man den demografischen Wandel und die zunehmende Zahl an altersbedingten Austritten in den Ruhestand wird zukünftig etwa jeder 4. bis 5. im Krankenhaus tätige Arzt aus dem Ausland stammen. In die ausländischen Ärzte muss zu Beginn ihrer Tätigkeit am neuen Arbeitsort in Deutschland auf vielfältige Weise zur beruflichen Qualifizierung investiert werden. Ein interkulturell ausgerichtetes Personalmanagement im Krankenhaus ist nötig, um die rekrutierten Kräfte in ihrer ärztlichen Rolle weiterzuentwickeln und zu binden.
Der Fachkräftemangel spitzt sich in nahezu allen Bereichen der Medizin dramatisch zu. Was zunächst ein Problem regelversorgender Kliniken in ländlichen Gebieten war, ist mittlerweile auch in unseren Universitätskliniken angekommen. Die stetige Mehrarbeit zur Kompensation des fehlenden Personals zusammen mit dem steigenden ökonomischen Druck führt im Sinne eines Circulus vitiosus zu einer kontinuierlichen Verschlechterung der Arbeitsbedingungen.
Die Ernährung ist ein Thema, das uns alle betrifft. Täglich entscheiden wir was wir essen, und wie viel wir von einzelnen Nahrungsbausteinen zu uns nehmen. Es steht außer Frage, dass wir mit der Wahl der Nahrung unseren Gesundheitszustand beeinflussen können. Bei Erkrankungen wie der Gluten-Enteropathie macht sich der Einfluss der Ernährung direkt bemerkbar. Bei anderen Erkrankungen, zum Beispiel beim Diabetes mellitus, sind die Beziehungen eher indirekt. Es gibt seit Jahrzehnten intensive Forschung auf dem Ernährungsgebiet. Ein Schwachpunkt ist dabei, dass die Untersuchungen nicht analog der Medikamentenprüfung im Doppelblindversuch durchgeführt werden können, da bei Ernährung keine Placebo-Variante eingeschlossen werden kann. Aus diesem Grund stammen die Ergebnisse der Ernährungsforschung großenteils aus kleinen Kollektiven oder aus epidemiologischen Untersuchungen, ein Nachweis durch evidenzbasierte Ergebnisse ist schwierig. Daher sind auch Nahrungsempfehlungen mit großen Unsicherheiten verbunden, und der Ausgang ist nicht immer vorhersehbar. So haben die Empfehlungen in den 1970er und 1980er Jahren, den Fettkonsum einzuschränken, tatsächlich zu einer Reduktion der Fettzufuhr geführt, unerwarteterweise stieg aber kompensatorisch der Kohlenhydratkonsum, was generell als Mitursache der Adipositas-Epidemie angesehen wird.
ZUSAMMENFASSUNG Eine Infektion mit SARS-CoV-2 kann die Krankheit COVID-19 verursachen. Neben Komplikationen in Lunge, Herz und Nieren kann es bei COVID-19 auch zu neurologischen Symptomen kommen. Diese weisen ein breites Spektrum auf und reichen von diffusen Beschwerden milder Ausprägung bis hin zu schweren Schlaganfällen. Eine Reihe grundsätzlicher Fragen bezüglich der neurologischen Komplikationen bei COVID-19 bedarf noch der Klärung: Gelangt SARS-CoV-2 in das Gehirn, und wenn ja, wie? Vermehrt sich das Virus im Gehirn und schädigt es das Gehirn direkt oder sind die neurologischen Symptome eine indirekte Folge der Virusinfektion? Neuropathologische Untersuchungen an Patienten, die an COVID-19 verstorben sind, bieten die Möglichkeit diese Fragen zu untersuchen. In dieser Übersichtsarbeit wird der derzeitige Stand des Wissens bezüglich dieser Thematik dargestellt.
ZUSAMMENFASSUNGDie Künstliche Intelligenz (KI) geht Hand in Hand mit der Digitalisierung der chirurgischen Aus- und Weiterbildung und wird in der Zukunft immer mehr an Bedeutung gewinnen. Die Anforderungen an KI in der chirurgischen Aus- und Weiterbildung sind vielfältig – genauso vielfältig sind ihre Einsatzmöglichkeiten. KI wird zunehmend im chirurgischen Curriculum berücksichtigt, auch wenn sie manchmal nicht auf den ersten Blick erkennbar ist und durch ihre Algorithmen eher im Hintergrund agiert. Die modernen digitalen Lehrmethoden und Sensortechnik eröffnen neue Wege für die Einbindung der KI in die chirurgische Aus- und Weiterbildung. Die ersten Schritte sind bereits implementiert – KI unterstützt die Erstellung von digitalem Bildmaterial zu Lehrzwecken oder erfasst mithilfe von Sensortechnik die chirurgische Leistung, um diese zu analysieren. Diverse Virtual- und Augmented-Reality-Simulatoren werden nicht nur als effektive Trainingswerkzeuge genutzt, sondern stellen vielmehr wertvolle Quellen für chirurgische Daten dar. All dies birgt enormes Potenzial für neue Erkenntnisse im Bereich der Lehrforschung, was zur Entwicklung von hocheffektiven und evidenzbasierten Lehrkonzepten beiträgt.
ZUSAMMENFASSUNG Die Behandlung der unterschiedlichen Formen der Mitralklappeninsuffizienz beruht gemäß aktuell geltender Leitlinien auf der Mitralklappenchirurgie, der kathetergestützten endovaskulären Edge-to-Edge-Therapie und einer medikamentösen, sowie in manchen Fällen der sekundären Mitralklappeninsuffizienz „device-basierten“ Herzinsuffizienztherapie. Derzeit gilt es, aus den bisherigen und zukünftigen Therapieoptionen ein maßgeschneidertes Konzept für die verschiedenen pathophysiologischen Varianten der Mitralklappeninsuffizienz zu etablieren. Neben diesen Konzepten haben in der jüngeren Vergangenheit Verfahren zum kathetergestützten Mitralklappenersatz („transcatheter mitral valve implantation“, TMVI) große Aufmerksamkeit erlangt. Diese Verfahren sind prinzipiell sowohl in chirurgisch-transapikaler als auch in endovaskulärer, transvenös-transseptaler Technik verfügbar.
ZUSAMMENFASSUNGDieser Artikel soll einen Überblick über klinische Studien des Jahres 2019 zur antithrombotischen Therapie kardiovaskulärer Erkrankungen geben. Im Jahr 2019 wurden auf den jährlichen Hauptkongressen der 3 international führenden kardiovaskulären Gesellschaften (American College of Cardiology, European Society of Cardiology und American Heart Association) 15 Studien zur antithrombotischen Therapie kardiovaskulärer Erkrankungen vorgestellt und in einer der führenden Fachzeitschriften veröffentlicht. Der Trend geht zu einer personalisierten antithrombotischen Therapie. Während eine verkürzte Dauer der Thrombozytenaggregationshemmung nach perkutaner Koronarintervention eher sicher erscheint, profitieren Patienten mit hohem individuellem ischämischen Risiko möglicherweise von einer verlängerten intensivierten antithrombotischen Therapie. Die Standardtherapie für Patienten mit Vorhofflimmern nach perkutaner Koronarintervention besteht aus einem Nicht-Vitamin-K-Antagonist oralen Antikoagulanz und einem P2Y12-Inhibitor. Nach 12 Monaten ohne neues Ereignis reicht bei den meisten dieser Patienten eine orale Antikoagulation ohne zusätzliche Thrombozytenaggregationshemmung aus. Nach Katheter-gestütztem Aortenklappenersatz kann für Patienten ohne Indikation für eine orale Antikoagulation eine Therapie mit 10 mg Rivaroxaban nicht empfohlen werden.
