La distribution des gaz medicaux est un domaine bien stabilise, qui semble ne plus poser de problemes, et etre bien maitrise par tous. Les grands accidents classiques, qui mettaient en cause une conception mal maitrisee des reseaux, voire la qualite des produits distribues, semblent revolus.
In the majority of cases the reconstitution of cytotoxic drugs in hospitals is still handled by nurses. They are therefore exposed to the well known effects and damages associated with these chemicals. For this reason a lot of people have been looking for new organizational procedures for this task. This has resulted in the creation of centralized reconstitution units which are under the responsibility of the pharmacist. This organization seems to be well adapted to implement the new controls and procedures which are the basis of good quality production. In addition, centralization usually causes a change in technology, often more efficient in the field of individual and environmental protection. Despite the investment cost (from 350–1 500 kF). it is possible to obtain savings in medicine consumption. One of the more widely used technologies is reconstitution with the use of isolators as used in pharmaceutical applications. La reconstitution des cytostatiques ou médicaments anticancéreux en milieu hospitalier est encore bien souvent à la charge du personnel infirmier. Aussi, les risques auxquels ce dernier est exposé ainsi que le manque de protection individuelle ont-ils contribué à la mise en place d'une nouvelle organisation, sous la responsabilité de la pharmacie: l'unité de reconstitution centralisée. Cette organisation répond efficacement aux exigences de qualité de la préparation au travers d'une mise en place de procédures et de contrôles, à la protection du personnel avec l'utilisation de technologies adaptées et à la protection de l'environnement. De plus, si cette demière nécessite un investissement pouvant aller de 350 kF environ pour les petites unités à plus de 1,5 MF pour les plus grandes, elle permet, dans certains cas, de réaliser des économies sur le budget consacré aux médicaments. Une des technologies utilisées au sein des unités de reconstitution des cytostatiques est l'isotechnie où les préparations sont reconstituées dans des enceintes stériles en PVC ou en plexiglas s'adaptant suivant les besoins à la demande des utilisateurs.
Le système présenté est un système de numérisation directe grand champ à haute résolution spatiale (pixel de 107 mm) capable d'acquérir des images tant en mode graphie qu'en mode scopie. Il utilise des éléments de base connus, fiables et bien maîtrisés sur le plan technologique. La structure modulaire ainsi développée permet d'envisager des évolutions globales des performances en terme d'acquisition et une maintenance du système de manière très aisée. Matériels et méthodes Les tests de caractérisation et les acquisitions sur des mires, des fantômes et des pièces anatomiques ont permis de valider la bonne qualité image (FTM, SNR) et la sensibilité du dispositif. Les constantes radiologiques utilisées avec le détecteur sont similaires à celles utilisées en routine clinique. La bonne qualité des résultats obtenus a permis d'installer le capteur dans une table de radiologie télécommandée en site hospitalier de façon à poursuivre la validation clinique en vue d'obtenir les autorisations liées à l'industrialisation.
Le contact du sang avec les surfaces artificielles de la circulation extracorporelle participe au declenchement de la reponse inflammatoire et des perturbations de l'hemostase observees en chirurgie cardiaque. La recherche de la biocompatibilite des materiaux, soit par synthese de polym-res biospecifiques, soit par traitement de surface, a pour but de reduire ces complications, qui peuvent engager le pronostic du patient. L'heparine, fixee par liaisons ioniques ou par liaisons covalentes, est la principale molecule utilisee comme traitement de surface. L'amelioration de la biocompatibilite par les circuits preheparines a ete demontree, en particulier par la reduction de la reponse inflammatoire. L'activation de la voie tissulaire de la coagulation au cours d'une operation cardiaque est un phenomene independant des biomateriaux, de premiere importance. Cela impose une technique operatoire sophistiquee, afin de pouvoir reduire l'anticoagulation systemique peroperatoire, sous couvert de circuits preheparines. Cette strategie chirurgicale permet de diminuer les complications hemorragiques et thrombo-emboliques postoperatoires. D'autres procedes plus recents (traitements de surfaces hydrophiles, ou par phospholipides) semblent prometteurs, mais n'ont pas encore fait l'objet d'une utilisation clinique. La technologie es microdomaines est une nouvelle approche de la biocompatibilite. La preservation et la fonction plaquettaire sont ameliorees, mais la reponse inflammatoire n'est pas modifiee.
Point de la situation concernant les sites d'évaluation clinique et commerciaux intégrant le détecteur plan matriciel DirectRay. Le détecteur a une surface active (a:Se) de 35 × 43 cm permettant la conversion directe de l'énergie du rayonnement absorbé en charge électrique, diminuant ainsi le diffusé. La charge est collectée sur chacun des éléments de la TFT (a:Si, pixel=139μm) et convertie en signal, directement proportionnel à l'énergie absorbée. Les évaluations cliniques effectuées sur huit différents sites aux USA et en Europe ont démontré, dans les mêmes conditions d'exposition, que la qualité d'image DirectRay est équivalente, et pour nombre d'applications supérieures, au couple film écran ou aux ERLM les plus performants. D'autres études sont en cours pour évaluer le potentiel de réduction de la dose au patient ainsi que les gains en productivité. Ce détecteur est commercialement disponible à partir d'une gamme d'équipements intégrant DirectRay et, pour certaines configurations, sous forme d'un kit d'upgrade pour tables conventionnelles. Onze sites commerciaux DirectRay sont répertoriés aux USA et en Europe à ce jour (avril 99). Les développements en cours concernent l'adaptation de la technologie DirectRay pour la mammographie, les examens dynamiques de type R/F, et les examens au lit.
Le nourrisson, du fait de sa maturation, presente des perturbations physiologiques souvent difficiles a evaluer alors que certaines d'entre elles peuvent mener au deces (malaise du nourrisson ou mort subite). La prevention de ces defaillances ultimes est au coeur des preoccupations des equipes pediatriques. Si de nombreuses causes peuvent engendrer la defaillance, la gravite secondaire depend de l'incapacite du systeme a se reequilibrer. Le systeme de regulation principal est le systeme nerveux vegetatif. L'article presente les connaissances actuelles sur l'evaluation de ce systeme nerveux vegetatif chez le nourrisson a partir d'une revue bibliographique et des travaux de l'equipe.
Two paths leading to coagulation activation are classically described: the intrinsic path which is investigated by activated partial thromboplastin time and that explored by the prothrombin time. However, in vivo only the latter, i.e., the extrinsic pathway activated by the tissue factor, is involved in the generation of thrombin. The intrinsic pathway, activated by contact during cardiopulmonary bypass, mainly generates plasmin and proinflammatory molecules. Therefore, an oversimplification could characterise the tissue factor pathway as responsible for thrombotic complications and the contact pathway as responsible for haemorrhagic complications and postoperative inflammation. Thus, cardiopulmonary bypass necessitates the use of an anticoagulant (heparin) to inhibit thrombotic complications, and also a protease inhibitor (aprotinin) to inhibit plasmin and limit inflammation.
Les développements dans le domaine de l'imagerie médicale numérisée ces dernières années entraîne le traitement, le stockage et la transmission de quantités importantes de données numériques. La compression des images est une technique importante dans ce contexte, tant pour diminuer les coûts de stockage que les temps de transferts sur réseaux. Il y a deux grandes familles de compression: les techniques exactes, sans perte d'information, et les techniques irréversibles. Dans le premier cas, les algorithmes permettent d'obtenir des taux de compression de l'ordre de 31. Les techniques de compression avec perte d'information conduisent à des taux bien plus importants, de l'ordre de 201 à 501, en supprimant les détails de l'image qui ne sont pas perceptibles à notre système psycho-visuel. Selon les modalités, la qualité des images reconstruites après compression avec perte est variable selon l'algorithme utilisé, à taux identique. Les méthodes couramment utilisées, à titre expérimental, sont l'algorithme JPEG, les transformées en ondelettes et le codage fractal. La qualité de l'image reconstruite est une notion subjective en terme de pertinence diagnostique, et l'application de ces méthodes aux images médicales, toutes modalités confondues, doit s'envisager avec la plus extrême prudence.
Même si nous n'avons pas forcément les normes en lecture de chevet au quotidien (…), il est bon de connaître leur grande tendance pour l'avenir afin de pouvoir intégrer celle-ci aux réflexions nécessaires à des programmes de contrôle qualité, maintenance préventive ou investissement. C'est l'objet des quelques lignes suivantes, dévoilant quelques aspects de la future 3e édition de la norme IEC EN 60601-2-2 sur les bistouris électriques et accessoires, dont l'évolution revêt un intérêt certain au regard des incidents et circulaires émis ces derniers mois dans le cadre de la matériovigilance.
Le choix du type d'écran dans une chaîne d'imagerie diagnostique n'est pas monomorphe. Beaucoup de facteurs interviennent dans ce choix: la nature de l'imagerie prédominante sur ce poste qui déterminera la résolution de l'écran: imagerie de résolution moyenne (TDM, IRM) ou au contraire de haute résolution (radio de thorax, radiographies osseuses), la nécessité éventuelle de visualiser de l'imagerie dynamique avec ses conséquences en terme de caractéristiques d'affichage vidéo, l'environnement du poste et tout particulièrement les conditions de luminosité ambiante, la place disponible (taille de l'écran, écrans classiques ou plats), les coûts qui peuvent varier en fonction de l'écran jusquà un facteur 5. Ainsi, les caractéristiques déterminantes sur lesquelles le choix se portera sont: la résolution (1K ou 2K), dans ce dernier cas l'orientation paysage ou portrait (plus adaptée aux radiographies du thorax), l'affichage couleur et la brillance (haute ou basse).
It has become dear over recent years that there is a need to evaluate medical innovations in order to make rational decisions on resource allocation New health technologies have to be introduced and disseminated is a controlled maniw; technical and economic efficacy criteria must be met it a technology is to be part of a meécal strategy. The utility of the technology can be evaluated using rigorous methodologies such as those developed at the ANAES. which rely on an objective overview of scientific, clinical and economic knowledge as well as the participation of groups of experts. An obstacle to evaluating medical innovations is their rapid evolution The question is when such an evaluation should be performed, as technological progress can lead to an increase in the number of clinical indications and to variations in the pnces of factors involved in production. The evaluation of strategios involving medical technologies is thus not just a quality assurance procedure applicable to techniques but an objective reasoning founded on the state of the art that permits decision-making. Au cours de ces dernieres années, la nécessité d'une évaluation des innovators mediales s'est imposée comme une évidence dans la rationalisation des decisions en matière d'allocation de ressources. Des technologies innovantes en matière ne santé doivent être introduites et diffusées de manière contiôlée. L'intégration d une technologie dans une stratégie médicale doit respecter des cntères d'effcaité technique et économique. L'utilité d'une technologie medicale peut être mesurée grâce à l'evaluation, qui répond a une métnodologie rigoureuse Les méhodo logies développées dans le cadre des technologies medicales à l'ANAES (Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé) reposent sur une synthèse objective des connaissances scientifiques, cliniques et économiques mais aussi sur ta participation systématique de groupes d`exoerts. Un des obstacles au développement de l'évaluation dans le domaine des innovations médicales est certainement ia rapidité d'évolution de ces techniques, ce qui pose le proolème du moment opportun pour mener ce type d'évaluation. L'evolution même des technologies peut, entrainer dune part un élargissement des indications cliniques, et d'autre part des variations de prix des facteurs de production concernas Dans ce cadre l'évaluation des stratégies uti lisant des technologies médicales est plus qu'un processus d'assurance qualité des techniques; c'est un argumentaire objectif fondé sur létat des connaissances permettant d'aider la prise de décision. ©1999 Editions scientifiques et médicales Elsevier SAS
La chimio-hyperthermie intraperitoneale (CHIP) semble apporter des resultats benefiques en cas de carcinose peritoneale. Nous avons realise, chez 71 patients, 74 procedures de CHIP pour des carcinoses de cancers intra-abdominaux. Du serume physiologique chauffe a une temperature de 45°C associe a de la mitomycine C circule pendant une heure en fin d'intervention. Quatre patients decedereont en post-operatoire immediat d'ARDS (n = 3) et de spepticemie a Candida ; 47 % des patients ne feront aucune complication ; 22 % des patients presenteront une complication serieuse ; 9 patients presenteront une ascite (17 %). Ces resultats confirment la lourdeur de la pathologie traitee. Un travail preliminaire rapporte l'inefficacite en termes de survie de la CHIP si les resections des masses tumorales ne sont pas realisees, et l'efficacite de la CHIP sur le controle de l'ascite (seuls 17 % des patients ont presente une ascite), et une survie qui semble prolongee lorsque la CHIP est associee a une exerese large ne laissant que des residus tumoraux faibles.
L'attitude du medecin radiologue devant l'afflux d'images qu'il doit traiter est conditionne par certaines limites physiologiques de notre systeme visuel comme par divers automatismes ou attitudes acquises sur le plan psychologique. Objectifs : Il nous faut donc connaitre les elements principaux du fonctionnement de notre vision et notamment son apprehension des notions de luminance, de contraste et de couleur. La reproduction sur ecran des donnees abstraites et le plus souvent numerisees issues des appareils de prise d'information, devra ensuite tenir compte de ces connaissances pour etre correctement optimisee. Il faudra aussi se preoccuper des capacites du manipulateur et ne pas lui offrir des choix trop vastes de possibilites de reglages tout en le guidant efficacement en fonction des caracteristiques de l'image a traiter. Ceci permettra de parvenir a un essai de definition des criteres principaux d'une bonne image medicale. Conclusion : Dans l'etat actuel de nos techniques, il est sans doute bon de rappeler un certain nombre de messages fondamentaux parfois un peu perdus de vue dans l'accumulation des progres technologiques, mais qui doivent imperativement etre connus de tous ceux qui s'interessent a la realisation et a l'interpretation des images medicales.
