Les micro-organismes qui adhèrent aux surfaces sont responsables de la contamination des instruments et donc de plusieurs types d'infections microbiennes et de maladies. Une étude sur la contamination des conduits des unités dentaires (résultats non publiés) a révélé l'existence, dans les conduits d'eau, d'une souche de Corynebacterium pseudotuberculosis. L'isolement de cet agent pathogène respiratoire opportuniste nous a conduit à réfléchir sur sa provenance ainsi que sur son mode de dissémination. L'hypothèse d'une origine autre que l'eau est apparue probable. Cette présente étude a été menée afin de mettre en évidence l'existence d'un phénomène d'aspiration, par les instruments, d'aérosols contaminés provenant des cavités buccales de patients. Les résultats obtenus ont révélé que les instruments utilisés en soins dentaires peuvent être responsables de dissémination d'agents pathogènes provenant des cavités buccales.
L’antibiothérapie en parodontologie est de nos jours une thérapeutique indispensable à certains traitements conventionnels, qu’ils soient étiologiques (traitements non chirurgicaux) ou symptomatiques (traitements chirurgicaux). En effet, les maladies parodontales ayant une composante infectieuse caractérisée par la présence de bactéries virulentes parfois difficiles à éliminer, cette antibiothérapie permet lorsqu’elle est bien menée, d’éradiquer au mieux le facteur infectieux. Pouvant présenter différents aspects, l’antibiothérapie peut se pratiquer de façon systémique ou de façon locale. Il ne faut pas non plus négliger son importance chez les patients à risque qui nécessitent, pour tout acte thérapeutique, une antibioprophylaxie, cette dernière devant être de courte durée (24 à 48 heures).
Les auteurs proposent une mise au point nécessaire dans l'établissement d'indications thérapeutiques face au problème posé par la reconstruction de pertes de substance étendues de la face. La réhabilitation prothétique apparaît comme une alternative intéressante à prendre en compte en complémentarité avec la reconstruction chirurgicale. Après une définition élargie de la prothèse maxillofaciale, une terminologie appropriée est présentée dans le cadre d'une symbiose chirurgicoprothétique. Le champ d'activité et les possibilités de la prothèse sont envisagés avant de livrer des pistes d'indications à poser tant pour la reconstruction chirurgicale que prothétique.
Le développement des parodontopathies est en relation avec la présence de plaque dentaire (ou biofilm). L’accumulation de ces dépôts bactériens crée une niche écologique où chaque espèce bactérienne va pouvoir se développer, favorisant ainsi une flore pathogène pour le parodonte. Si le travail du chirurgien-dentiste consiste à éliminer les dépôts tartriques et bactériens de manière mécanique ou chirurgicale, il doit également enseigner au patient les techniques d’hygiène buccodentaire à appliquer quotidiennement. Cet enseignement répondra à trois objectifs : le matériel disponible, l’utilisation de ce matériel et l’adaptation à la situation clinique propre à chaque patient. Associé à un entretien professionnel régulier, l’hygiène buccodentaire individuelle doit permettre de maîtriser l’évolution des parodontopathies et demande un contrôle permanent de la part du patient et du praticien.
L’usage des plantes médicinales, à des fins préventives, thérapeutiques ou pour l’hygiène buccodentaire, relève de la capacité professionnelle des médecins-stomatologistes et chirurgiens-dentistes. Mais il faut qu’ils soient compétents en la matière, d’autant qu’aucune plante n’est anodine. Après une information réglementaire, à titre documentaire, sont rapportés quelques exemples d’emploi et, pour terminer, une ouverture vers une phytothérapie systémique.
Après le contrôle de plaque, le traitement de la maladie parodontale est initié par le détartrage-surfaçage qui permet l’élimination du biofilm et du tartre lors de la thérapeutique étiologique. Il est ensuite utilisé dans le cadre thérapeutique de soutien parodontal. Ces actes réalisés à l’aide d’instrumentations manuelles et/ou ultrasoniques doivent permettre la plus grande préservation des tissus parodontaux et en particulier du cément non infiltré par les bactéries et les endotoxines bactériennes. Cette nouvelle attitude plus conservatrice permet d’optimiser la cicatrisation parodontale se traduisant cliniquement par une réduction de l’inflammation, une diminution de la profondeur de poche et un gain d’attache. Cette thérapeutique est suffisante pour les traitements de la gingivite, ainsi que pour la majorité des parodontites chroniques. Après réévaluation, sa justification en tant que thérapeutique initiale est toujours associée aux traitements chirurgicaux de ces pathologies.
Les relations pathologiques entre l'œil et la dent sont connues depuis longtemps, bien qu'elles soient extrêmement rares. Il existe de nombreuses manifestations oculaires d'origine dentaire (uvéite, cellulite, conjonctivite, trouble de l'accommodation, larmoiement…). Les séquelles ophtalmiques à long terme d'une pathologie dentaire peuvent être extrêmement graves : diminution permanente de l'acuité visuelle, diplopie ou même cécité… Les conséquences d'une infection orofaciale affectant l'orbite et le système nerveux central peuvent être l'hémiparalysie, voire la mort. Le stomatologiste, le chirurgien-dentiste et l'ophtalmologiste doivent associer leurs compétences pour l'établissement d'un diagnostic et la mise en place d'un traitement local et/ou général.
La chirurgie dentaire militaire regroupe des formes multiples, originales et habituellement méconnues d’exercice où la culture de la polyvalence, de l’efficacité et du professionnalisme peut s’exprimer. Si l’idée de la création d’un corps de chirurgiens-dentistes de carrière au sein des armées françaises est ancienne, sa réalisation effective ne date que de l’an 2000. Permise par la professionnalisation des armées, elle est en fait le fruit d’une longue évolution qui dépasse le milieu militaire et s’intègre dans la reconnaissance progressive et générale de notre profession au sein du monde médical. Son organisation repose avant tout sur une sectorisation géographique s’affranchissant de l’opposition unité/hôpital et permettant à tous les chirurgiens-dentistes d’exercer au plus près des forces et à leur profit. Les synergies avec le monde civil dans les soins quotidiens, au décours des actions de formation continue ou dans les activités de recherche concourent à maintenir le lien Armée-Nation. L’intégration des praticiens de réserve dans toutes les activités militaires procède de cette logique. Disposant de moyens de qualité, robustes, régulièrement entretenus et aux normes de sécurité et d’hygiène, les praticiens peuvent se consacrer à leur raison d’être : participer, à côté de leurs camarades médecins et en collaboration avec eux, à obtenir et à maintenir le meilleur état de santé possible des ressortissants de la défense. Parfaitement intégrés, polyvalents et disponibles, les chirurgiens-dentistes militaires accompagnent nos soldats partout où ils se trouvent. Leurs rôles à l’étranger, en plus du soutien des forces armées françaises ou alliées, incluent bien souvent des missions à vocation humanitaire, illustrant les devises de nos écoles « pro patria et humanitate » et « mari transve mare hominibus semper prodesse ».
La paralysie faciale résulte de l'atteinte du nerf moteur des muscles peauciers, le nerf facial, VIIe paire crânienne. Si le diagnostic positif est évident cliniquement, le diagnostic topographique et étiologique nécessite le recours à des examens paracliniques. Le traitement chirurgical fait appel, suivant l'étiologie, l'âge et le délai écoulé depuis la survenue de l'infirmité, à différents procédés : une suture simple du nerf facial, une greffe nerveuse, une anastomose à un nerf voisin, un transfert musculaire qui pourra être pédiculé ou micro-anastomosé. La rééducation joue un rôle essentiel, afin d'entretenir le fonctionnement musculaire. Une place à part peut être faite à la réhabilitation de la fente palpébrale, à visée fonctionnelle, afin de protéger la cornée, mais également dans l'esthétique du regard. Le traitement de la paralysie faciale est une véritable gageure pour le chirurgien, qui devra en analyser les différentes composantes, afin d'établir une stratégie efficace de prise en charge.
Les propriétés biophysiques des matériaux céramiques ont permis leur utilisation dans de nouvelles applications cliniques. Avec le développement croissant de nouveaux produits, il est important pour le clinicien de connaître leur classification et de comprendre les facteurs qui vont conduire au succès ou à l’échec de la réalisation prothétique. Afin d’évaluer un nouveau procédé, il faut garder à l’esprit une série de questions concernant les qualités mécaniques, l’importance de la réduction tissulaire, l’esthétique, le joint marginal, l’abrasion, les études cliniques et le coût. Au cours des 10 dernières années, l’application des procédés de haute technologie a conduit au développement de nouveaux matériaux céramiques pressés, injectés et «slip-casting ». Cet article propose une revue des nouvelles céramiques incluant la leucite, l’alumine, le spinelle et la zircone. Le rappel des propriétés mécaniques et leur procédé d’élaboration est décrit. Les procédés automatiques de production des restaurations prothétiques, la qualité des matériaux employés ouvrent de nouvelles perspectives thérapeutiques, les systèmes classiques et CAO/CFAO sont décrits afin que chacun puisse objectivement choisir et assurer le succès clinique. La recherche continue d’élaborer des matériaux de restauration plus résistants, plus esthétiques et permettant de multiples applications cliniques telles que couronnes, bridges, inlays et onlays.
Certaines pathologies générales peuvent avoir des conséquences sur la pulpe et la dentine. Au niveau pulpaire, elles peuvent provoquer des nécroses, des calcifications et des métaplasies. Au niveau dentinaire, un excès ou un défaut de dentinogenèse et/ou de minéralisation sont observés. Une revue de la littérature récente permet d'évoquer les diverses pathologies pulpodentinaires et les mécanismes pathogéniques en cause induits par le diabète non contrôlé, l'athérosclérose, l'hyperbilirubinémie, les pathologies rénales chroniques, l'oxalose, l'anachorèse, les troubles de la parathyroïde, l'hypervitaminose D, la sclérodermie, certaines tumeurs malignes, des maladies génétiques comme les rachitismes héréditaires, l'hypophosphatasie, l'ostéogenèse imparfaite et divers syndromes héréditaires rares, les carences diététiques en ions et en vitamines, les intoxications mercurielles, l'infection fongique à Candida, le zona, la lèpre, ainsi que divers traitements généraux (glucocorticoïdes, tétracyclines, suppléments fluorés et traitements anticancéreux). Some general pathologies may have consequences on dental pulp and dentin. The incidence of such diseases on pulp can be necrosis, calcification, and metaplasia. On dentin, an excess or a defect of dentinogenesis and/or mineralisation have been observed. A review of recent literature provides new information on the various pulp-dentinal pathologies and on the pathogenic mechanisms involved; these may be induced by poorly controlled diabetes mellitus, atherosclerosis, hyperbilirubinemia, chronic renal pathologies, oxalosis, anachoresis, disorders of parathyroid, hypervitaminosis D, scleroderma, certain malignant tumours, genetic diseases such as hereditary rickets, hypophosphatasia, osteogenesis imperfecta and various rare hereditary syndromes, dietetic ion and vitamin deficiencies, mercury intoxication, fungal infections with Candida, zona, leprosy, and various general treatments (glucocorticoids, tetracyclines, fluoride supplementation and anti-cancer therapy).
La chirurgie préimplantaire s’est enrichie récemment de la technique de distraction alvéolaire. Après avoir rappelé les principales indications et le protocole de distraction alvéolaire, les auteurs insistent sur les problèmes retrouvés durant la distraction et notamment les problèmes de vecteur. Ils présentent enfin quelques cas cliniques.
Tout comme la recherche clinique, la recherche évaluative s'intéresse aux résultats des thérapeutiques. Elle s'en distingue par le fait de se placer systématiquement du point de vue du patient. Ainsi les mesures ne concernent pas des données physiques ou des tests de laboratoire mais visent à évaluer ce que ressent le patient. Ce type d'étude est absolument fondamental en chirurgie esthétique car le bénéfice réel de ce type de chirurgie n'est pas fonctionnel mais subjectif. La recherche évaluative permet d'apporter des réponses au problème éthique du rapport bénéfice-risque des interventions de chirurgie esthétique. Elle permettra, au fur et à mesure de ses progrès, de mieux cerner les indications. En recherche évaluative, la mesure peut être recueillie sous la forme d'un indice de satisfaction, d'une échelle de qualité de vie ou d'une échelle d'évaluation en psychologie. Les indices de satisfaction ont l'immense avantage de leur simplicité mais souffrent de la facilité avec laquelle des réponses peuvent être induites. Ils fonctionnent essentiellement avec des échelles visuelles analogiques sur le modèle de ce qui très répandu pour l'évaluation de la douleur. Les tests de qualités de vie intègrent en un seul score différents domaines comme des critères physiques, sociaux, psychologiques et émotionnels. On distingue les tests génériques et les tests spécifiques. Les derniers tiennent compte de la pathologie ou de demande de soins du patient, en l'occurrence d'une demande de chirurgie esthétique. Les tests génériques visent à quantifier la qualité de vie globale du patient sans tenir compte de sa demande, ils sont souvent moins biaisés. Enfin, les échelles d'évaluation en psychologie sont naturellement les plus employées étant donné la nature psychologique de la demande de chirurgie esthétique. Elles explorent la dépression, l'anxiété, l'image corporelle, etc. Une revue de la littérature fait apparaître que la chirurgie esthétique maxillofaciale n'améliore pas les indices de dépression. Elle améliore indiscutablement la confiance en soi, l'estime de soi et l'image corporelle. La chirurgie esthétique améliore les tests génériques ou spécifiques de qualité de vie lorsque ceux-ci incluent certains paramètres psychologiques précités. The outcome research, like the clinical research, examines the end results of medical interventions. However, unlike clinical research, the outcome research systematically considers outcomes from the patient's perspective. Therefore, assessments do not focus on physical data or laboratory test, but on the patient's feelings. This approach is essential in cosmetic surgery where the main outcome is psychological and subjective rather than functional. Outcome research is useful in solving the ethical problem of the risk-benefit ratio in cosmetic surgery. Parallel to its evolution and advances, it should allow a better definition of the indications for cosmetic surgery. In outcome research, the assessment may be an index of satisfaction, a scale for quality of life, or a scale for psychological evaluation. Satisfaction indexes present a great advantage related to their simplicity, but such easiness of response constitutes also a limitation. They are essentially based on visual analogue scales such as those commonly used to assess pain. Evaluation tests for quality of life assessment include in a single score several dimensions such as physical condition, and social, psychological, and emotional criteria. Specific tests take into account the pathology or the need for care as asked by the patient, such as cosmetic surgery. Generic health status tests focus on the quantification of overall quality of life independently from the patient's demand; this makes them less biased. Finally, psychological scales are the most commonly used due to the psychological aspect of a need for cosmetic surgery. They screen depression, anxiety, etc. A literature review revealed that maxillofacial surgery doesn't improve depression indexes. It improves significantly self-confidence, self-esteem, and physical self-image. Cosmetic surgery improves the results of generic or specific tests for quality of life assessment, provided these tests include some of such psychological parameters.
La face peut faire l'objet d'une mutilation suite à une perte de substance acquise ou congénitale. Elle peut être à l'origine d'une destruction de l'identité et entraîner certaines formes d'exclusion, nécessitant une reconstruction chirurgicale et parfois prothétique. La prothèse maxillofaciale se définit comme l'art et la science de la reconstruction artificielle du massif facial. La demande des patients pour ce type de prothèse est sans cesse croissante avec le développement de nouveaux matériaux et de nouvelles méthodologies et techniques. Le nouveau concept « conception et fabrication assistées par ordinateur » (CFAO) permet désormais de combiner les avantages de la méthode traditionnelle en prothèse maxillofaciale et le potentiel du prototypage rapide pour valoriser le temps et la qualité. Dès lors le praticien peut se concentrer sur sa tâche principale, l'optimisation dans la création individuelle de la prothèse faciale. La prothèse maxillofaciale avec ce nouveau concept CFAO doit prendre sa place en médecine du fait de l'ensemble des réhabilitations qu'elle apporte tant sur le plan esthétique que psychologique, mais aussi et surtout fonctionnel. Acquired or congenital loss of structure can cause facial deformity. This may result in destroyed identity and certain forms of exclusion. In these cases, surgical reconstruction and sometimes prosthetic reconstruction are required. Maxillofacial prosthesis refers to the art and science of artificial reconstruction of facial bones. There is a continual increase in patient demand for this type of prosthesis with the development of new materials, methodologies and techniques. New technologies such as the Computer Aided Design (CAD) and Computer Aided Manufacturing (CAM) make possible nowadays to combine the advantages of traditional facial prosthesis and the potential of Rapid Prototyping, resulting in an improvement in terms of time and quality. Therefore the practitioner can concentrate on his main task which is to optimise individually created facial prosthesis. This new concept of maxillofacial prosthesis should find its place in medicine given the overall scope of rehabilitations that it makes available, in terms of aesthetic and psychology as well, but above all in terms of functional perspective.
Le processus physiologique de l’hémostase est déclenché par le développement d’une brèche vasculaire. Il vise à son obturation et au colmatage de la fuite sanguine par deux étapes distinctes mais intriquées et dépendantes l’une de l’autre : l’hémostase primaire et la coagulation plasmatique. L’hémostase primaire est le mécanisme d’urgence mettant en jeu les plaquettes sanguines circulantes qui adhèrent à l’endothélium pour former le thrombus blanc ou clou plaquettaire. Secondairement, le thrombus plaquettaire est consolidé par la constitution d’un réseau de fibrine qui enserre les plaquettes agrégées dans ses mailles. La fibrine insoluble est générée à partir d’une protéine plasmatique soluble, le fibrinogène, sous l’action de la thrombine, produit final de la cascade d’activation enzymatique du système de la coagulation. Le thrombus fibrinoplaquettaire est secondairement résorbé par la mise en œuvre d’une enzyme protéolytique, la plasmine, principale protéine du système fibrinolytique. Les différentes phases de l’hémostase sont hautement régulées par un système d’activateurs et d’inhibiteurs plasmatiques assurant un contrôle local de la constitution du caillot et évitant l’activation de la coagulation à distance de la brèche vasculaire.
L'ajustement occlusaI a pour but d'obtenir une occlusion stable et fonctionnelle. L'examen anatomique et fonctionnel de l'occlusion est établi au travers de l'évaluation de la position mandibulaire (physiologique ou d'adaptation), de l'intercuspidation maximale (PIM), des surplombs et recouvrements (overjet et overbite) de toutes les dents, de l'étude de la profondeur cuspidienne et des courbes occlusales. La situation, la direction et la profondeur des facettes d'usure permettent de différencier l'usure physiologique, due à la mastication, de l'usure parafonctionnelle due au bruxisme. L'examen est complété par la recherche des interférences occlusales et des parafonctions orofaciales (Iinguales et labiales) qui peuvent compliquer le cadre cIinique. La valeur du décalage existant entre la position mandibulaire physiologique et la position d'intercuspidation habituelle conditionne la première phase thérapeutique. Si le décalage est égal ou inférieur à 1 mm, les précontacts sont effacés mais la PIM du patient conservée. Si le décalage est supérieur à 1 mm, la correction nécessite une modification de la PIM du patient. Cette première phase est suivie par l'ajustement des trajets fonctionnels et si nécessaire par la correction des fonctions orofaciales.
La cavité buccale du nourrisson et du nouveau-né est le siège de multiples manifestations tumorales ou pseudotumorales. Les plus fréquentes sont les kystes épithéliaux d'évolution parfaitement bénigne. À l'opposé, les sarcomes embryonnaires sont des lésions exceptionnelles mais de pronostic réservé. Entre les deux se situent une multitude de lésions bénignes. Certaines sont de diagnostic clinique, confirmé par le geste chirurgical (grenouillette, épulis congénitale, hamartome…). Certaines sont de diagnostic clinique mais nécessiteront un bilan d'imagerie avant exérèse (angiomes). Certaines pourront bénéficier dans certains cas d'une abstention thérapeutique (angiome plan, hémangiome, papillome, nævus, petit kyste mucoïde) sous couvert d'une surveillance. Certaines peuvent avoir une valeur prédictive (névromes myéliniques de l'apudomatose IIb). D'autres lésions plus rares sont possibles et sont alors le plus souvent de diagnostic histologique. The most frequently encountered lesions are epithelial cysts which are absolutely benign. On the other side, sarcomas are uncommon but have a poor prognosis. Many other benign lesions may be identified by clinical examination. Diagnosis will be confirmed by histology. Most lesions will need surgical treatment. In some cases, no treatment is required (haemangioma, papilloma, naevus, small mucous retention cyst, capillary or lymphatic malformation…). Some lesions may be of prognostic value (nevromas of the phacomatosis). The oral cavity of the infant or the new-born may be affected by various tumours or tumour-like lesions.
En proposant une alternative à la chirurgie reconstructrice, la prothèse maxillofaciale permet la correction d'anomalies de cette région anatomique. Quelle qu'en soit l'origine, la mutilation faciale place au cœur de la démarche de réhabilitation la question de la souffrance psychique du patient. Un accompagnement et une relation d'aide thérapeutique s'avèrent indispensables pour la réussite du traitement prothétique, ainsi que pour le bien-être physique et moral du sujet. La prise en charge psychologique du patient et de sa famille est le fait d'une équipe pluridisciplinaire. Elle s'effectue tout au long de l'histoire médicale du patient. L'apport de diverses techniques de relation d'aide et plus précisément de la sophrologie est incontestable en termes notamment de gestion du stress et de mobilisation de ressources personnelles.
Les traumatismes craniofaciaux intéressent de manière concomitante la face et le crâne, en particulier au niveau de la partie antérieure de la base de celui-ci. Leur gravité tient tout d'abord dans leur risque létal, en raison de la possible atteinte de l'encéphale et d'effraction de la dure-mère. Ils ont aussi un retentissement majeur d'ordre fonctionnel, visuel, olfactif, voire masticatoire et également d'ordre esthétique. Les mécanismes en cause sont variés et les nombreuses classifications proposées rendent compte de leur complexité. Différents tissus et éléments importants de la face et du crâne peuvent être concernés. L'atteinte craniofaciale peut être centrale, latérale ou combinée, résultant dans ce cas de traumatismes très violents, souvent associés à des lésions multiples, viscérales et orthopédiques aggravant le pronostic. La prise en charge des blessés craniofaciaux doit être immédiate, dès les lieux de l'accident. Le diagnostic lésionnel repose sur l'examen clinique, neurologique et maxillofacial, et sur les moyens modernes de l'imagerie médicale, au premier rang desquels se trouve la tomodensitométrie. Les risques de complications conditionnent la prise en charge des traumatismes craniofaciaux. Ils sont essentiellement représentés par l'existence, la persistance ou la récidive d'un écoulement de liquide cérébrospinal par brèche ostéoméningée avec risque de méningite. Néanmoins, ces rhinorrhées sont de mieux en mieux diagnostiquées et prises en charge, en particulier grâce aux techniques d'exploration et de réparation endoscopiques transnarinaires. Le traitement chirurgical comprend selon les cas, et après réduction des fractures, des procédés de réparation osseuse tels que l'ostéosynthèse par plaques métalliques et l'utilisation de greffons osseux en cas de fractures comminutives ou de pertes de substance étendues. Les lésions de la dure-mère doivent également être réparées lorsqu'elles donnent lieu à une rhinorrhée abondante ou ne se tarissant pas spontanément. Le devenir du sinus frontal, en première ligne dans ces traumatismes, dépend de l'atteinte de ses parois antérieure et postérieure, de son plancher et du canal nasofrontal. Ce type de traumatismes montre la nécessité d'une collaboration étroite entre chirurgiens maxillofaciaux, neurochirurgiens et oto-rhino-laryngologistes pour conduire un traitement primaire définitif en un temps, auquel sont associés les ophtalmologistes et les anesthésistes-réanimateurs.
Les maladies gingivales induites par la plaque sont des maladies infectieuses. Elles sont des manifestations de la réponse inflammatoire locale et des réactions immunitaires spécifiques de l'hôte au biofilm bactérien dentaire. Selon la nouvelle classification, elles comprennent les gingivites uniquement associées à la plaque et les maladies gingivales modifiées par des facteurs généraux. Les modifications de couleur, de consistance, de texture de la gencive, avec respect du niveau de l'attache épithélioconjonctive permettent de poser le diagnostic. Des facteurs systémiques tels que des modifications endocriniennes, le diabète ou des dyscrasies sanguines, le stress, le tabac ou des médicaments peuvent modifier le tableau clinique d'une gingivite. De plus, certains facteurs locaux modifient l'environnement bactérien et l'intensité de la réponse de l'hôte. L'évolution d'une maladie gingivale induite par la plaque en parodontite et donc son pronostic sont fonction du risque parodontal, qui est conditionné par le comportement immunitaire de l'hôte et par la nature du biofilm dentaire. Le diagnostic du risque parodontal conditionne la prise en charge médicale et buccodentaire d'un patient porteur d'une maladie gingivale induite par la plaque. Elle comprend la prise en charge des composantes liées à l'hôte, des composantes étiologiques bactériennes, des facteurs locaux aggravants et une maintenance parodontale.
