La technique de dilatation des lésions de la bifurcation carotidienne est aujourd'hui bien codifiée. Elle repose sur la couverture de la totalité de la lésion par une endoprothèse et l'utilisation quasi consensuelle d'un système de protection cérébrale. La prescription systématique d'une association d'aspirine et de clopidogrel, dans les jours qui précèdent la procédure, permet de réduire de façon importante les thromboses aiguës intrastent postopératoires précoces. Le respect scrupuleux des contre-indications et des différentes étapes de la procédure permet d'obtenir des taux de succès technique élevés et des taux cumulés de morbimortalité neurologique postopératoires faibles. La dilatation carotidienne est actuellement comparée à l'endartériectomie carotidienne dans le cadre d'essais prospectifs randomisés.
En dehors des rares cas de pseudotumeurs et de tumeurs médicales, le traitement des tumeurs de la paroi thoracique repose sur une prise en charge chirurgicale. C'est le principal point commun d'un ensemble très hétérogène de pathologies. Longtemps associées à des pronostics très péjoratifs, les procédures chirurgicales ont progressé. Aujourd'hui, à condition de respecter les principes fondamentaux de la chirurgie de paroi, la résection de paroi n'altère plus, en elle-même, le pronostic. Un bilan préopératoire détaillé est indispensable avant d'envisager la moindre intervention ; il permet de prévoir une stratégie opératoire. Exérèse et reconstruction pariétale sont, ensuite, les deux temps indissociables de toute intervention. Il s'agit de respecter à la fois les impératifs d'une résection complète satisfaisante d'un point de vue carcinologique, et ceux d'une reconstruction stable préservant la fonction respiratoire.
Les voies d'abord antérieures du thorax sont les voies d'abord d'élection de la chirurgie médiastinale, de la chirurgie cardiaque et des transplantations pulmonaire et cardiopulmonaire. La thoracotomie postérolatérale a toujours été considérée comme la voie d'élection de la chirurgie pulmonaire. Pour la chirurgie cardiovasculaire, la bithoracotomie avec sternotomie transversale était initialement la voie d'abord d'élection. Celle-ci allait être supplantée secondairement par la sternotomie sous l'impulsion de Julian en 1957. L'apport de la technique vidéoassistée autour des années 1990 allait faire évoluer les conceptions concernant les voies d'abord avec, en particulier, une attention au délabrement pariétal. La bithoracotomie avec sternotomie transversale allait réapparaître avec les véritables débuts de la transplantation pulmonaire autour des années 1990 sous l'impulsion de Cooper. Elle permet un meilleur accès à l'ensemble des deux cavités pleurales. Dans cet article, les auteurs décrivent la technique chirurgicale avec détails de la sternotomie médiane, la thoracotomie antérieure, la médiastinotomie antérieure, la sternotomie partielle avec thoracotomie antérolatérale et la bithoracotomie avec sternotomie transversale. Le texte est illustré de schémas. Il est précisé l'indication de la voie d'abord, les possibilités d'agrandissement, la fermeture et les complications inhérentes à chacune de ces voies d'abord chirurgicales.
La complexité de la région cervicothoracique nécessite au préalable une parfaite connaissance anatomique de celle-ci avant tout abord chirurgical. Ce chapitre a pour but à la fois de décrire en détail les techniques chirurgicales des abords cervicothoraciques, mais également de faire la synthèse des différentes améliorations techniques qui ont été décrites. Nous envisagerons successivement l'abord cervicothoracique de Cormier-Dartevelle-Grunenwald, la cervicomanubriotomie, l'abord combiné vidéoassisté par thoracoscopie et la médiastinoscopie. Le choix de la voie d'abord cervicothoracique est décidé en fonction des circonstances d'urgence ou de chirurgie réglée, de nécessité d'un accès combiné à la fois à la région cervicale et médiastinale et/ou axillaire ou à des abords séparés en deux temps. Aucune technique ne permet d'accéder facilement et dans le même temps aux trois régions cervicale, axillaire et médiastinothoracique. Cette complexité rend parfois la réalisation de l'abord chirurgical plus longue à effectuer que le geste pour lequel l'intervention est décidée. L'expertise chirurgicale est recommandée pour le choix et la technique de ces voies d'abord cervicothoracique. Le problème spécifique du syndrome de la traversée thoracobrachiale ne sera pas abordé.
En un peu plus d'un demi-siècle, la pneumonectomie est passée du traitement curatif incontournable du cancer bronchique à l'une des interventions réglées les plus redoutées en raison de sa morbidité et de sa mortalité. Si elle est responsable d'une mortalité hospitalière de 6 à 7 % dans les centres spécialisés, celle-ci peut aller jusqu'à 12 % après le troisième mois postopératoire. Une meilleure sélection et préparation des patients, une amélioration technique indiscutable, ont permis de stabiliser ces résultats. Il est cependant à prévoir une augmentation de ces risques compte tenu du vieillissement de la population et de l'association plus fréquente de traitements combinés radio- et/ou chimiothérapiques. La pneumonectomie obéit à des règles très strictes que ne saurait ignorer tout chirurgien thoracique pour pouvoir à la fois poser l'indication, mener à bien l'acte opératoire mais également gérer les suites. Dans cet article, les auteurs font un exposé détaillé de la technique opératoire de la pneumonectomie et la pleuropneumonectomie, tout en précisant les indications et les complications postopératoires.
Les indications des œsophagectomies pour lésions non tumorales sont peu nombreuses. Le plus souvent, l'œsophagectomie est indiquée en urgence, soit dans le cadre d'une ingestion de caustique, soit pour perforation œsophagienne. L'intervention a pour but de retirer l'œsophage en totalité, en étant la moins invasive possible. L'œsophagectomie sans thoracotomie, en particulier le stripping œsophagien, permet d'atteindre ces deux buts, rapidement et avec peu de morbidité. Les autres indications de l'œsophagectomie sont plus rares. Il s'agit principalement des œsophagectomies pour sténose peptique ou caustique. Les techniques habituelles d'œsophagectomie avec ou sans thoracotomie sont rarement indiquées dans ces situations. Les techniques récentes de chirurgie mini-invasive, par cœlioscopie ou par thoracoscopie, peuvent trouver une place dans ces indications. Les différentes techniques d'œsophagectomie sont ici développées, détaillant les techniques ou les temps opératoires spécifiques aux œsophagectomies pour lésions bénignes et les techniques de chirurgie mini-invasive de l'œsophage dans ces indications.
Le diverticule de Meckel (DM) est la persistance partielle du canal omphalomésentérique, anomalie congénitale la plus fréquente du tube digestif. On le rencontre dans deux circonstances : fortuitement lors d'une intervention abdominale, ou en raison d'une complication : occlusion, péritonite, douleurs abdominales récidivantes. Seule l'exploration chirurgicale par cœlioscopie ou par laparotomie permet d'en faire le diagnostic de façon certaine. Son exérèse est recommandée chez l'enfant car les complications sont fréquentes et graves. La méthode de choix est la résection du grêle de part et d'autre du diverticule, suivie d'une anastomose terminoterminale.
La chirurgie carotidienne a des indications peu fréquentes, mais très importantes pour les patients, pour certaines lésions spécifiques autres que les sténoses athéroscléreuses. La chirurgie en présence de tortuosités carotidiennes ne peut se concevoir que chez les patients symptomatiques ; encore faut-il être certain qu'il n'y a pas d'autre cause à l'origine des symptômes observés. Ces tortuosités s'accompagnent le plus souvent de lésions pariétales dysplasiques qui peuvent se compliquer d'anévrisme ou de dissection. Le traitement chirurgical consiste en une calibration avec réimplantation de l'artère carotide interne ou en une greffe veineuse si les lésions pariétales sont trop importantes. Les dissections remontent généralement jusqu'à la base du crâne et ne sont qu'exceptionnellement justiciables d'un traitement chirurgical. Les anévrismes carotidiens se caractérisent par leur diversité étiologique : dysplasiques, postdissection, post-traumatiques. Les anévrismes infectieux et athéroscléreux sont beaucoup plus rares. Ils siègent le plus souvent dans la partie haute de la carotide interne cervicale. Leur traitement chirurgical par greffe veineuse est possible au moyen d'une voie d'abord spécifique, généralement effectuée avec les chirurgiens otorhinolaryngologistes, qui permet d'accéder jusqu'au premier segment intrapétreux de l'artère.
Tout comme la recherche clinique, la recherche évaluative s'intéresse aux résultats des thérapeutiques. Elle s'en distingue par le fait de se placer systématiquement du point de vue du patient. Ainsi les mesures ne concernent pas des données physiques ou des tests de laboratoire mais visent à évaluer ce que ressent le patient. Ce type d'étude est absolument fondamental en chirurgie esthétique car le bénéfice réel de ce type de chirurgie n'est pas fonctionnel mais subjectif. La recherche évaluative permet d'apporter des réponses au problème éthique du rapport bénéfice-risque des interventions de chirurgie esthétique. Elle permettra, au fur et à mesure de ses progrès, de mieux cerner les indications. En recherche évaluative, la mesure peut être recueillie sous la forme d'un indice de satisfaction, d'une échelle de qualité de vie ou d'une échelle d'évaluation en psychologie. Les indices de satisfaction ont l'immense avantage de leur simplicité mais souffrent de la facilité avec laquelle des réponses peuvent être induites. Ils fonctionnent essentiellement avec des échelles visuelles analogiques sur le modèle de ce qui très répandu pour l'évaluation de la douleur. Les tests de qualités de vie intègrent en un seul score différents domaines comme des critères physiques, sociaux, psychologiques et émotionnels. On distingue les tests génériques et les tests spécifiques. Les derniers tiennent compte de la pathologie ou de demande de soins du patient, en l'occurrence d'une demande de chirurgie esthétique. Les tests génériques visent à quantifier la qualité de vie globale du patient sans tenir compte de sa demande, ils sont souvent moins biaisés. Enfin, les échelles d'évaluation en psychologie sont naturellement les plus employées étant donné la nature psychologique de la demande de chirurgie esthétique. Elles explorent la dépression, l'anxiété, l'image corporelle, etc. Une revue de la littérature fait apparaître que la chirurgie esthétique maxillofaciale n'améliore pas les indices de dépression. Elle améliore indiscutablement la confiance en soi, l'estime de soi et l'image corporelle. La chirurgie esthétique améliore les tests génériques ou spécifiques de qualité de vie lorsque ceux-ci incluent certains paramètres psychologiques précités. The outcome research, like the clinical research, examines the end results of medical interventions. However, unlike clinical research, the outcome research systematically considers outcomes from the patient's perspective. Therefore, assessments do not focus on physical data or laboratory test, but on the patient's feelings. This approach is essential in cosmetic surgery where the main outcome is psychological and subjective rather than functional. Outcome research is useful in solving the ethical problem of the risk-benefit ratio in cosmetic surgery. Parallel to its evolution and advances, it should allow a better definition of the indications for cosmetic surgery. In outcome research, the assessment may be an index of satisfaction, a scale for quality of life, or a scale for psychological evaluation. Satisfaction indexes present a great advantage related to their simplicity, but such easiness of response constitutes also a limitation. They are essentially based on visual analogue scales such as those commonly used to assess pain. Evaluation tests for quality of life assessment include in a single score several dimensions such as physical condition, and social, psychological, and emotional criteria. Specific tests take into account the pathology or the need for care as asked by the patient, such as cosmetic surgery. Generic health status tests focus on the quantification of overall quality of life independently from the patient's demand; this makes them less biased. Finally, psychological scales are the most commonly used due to the psychological aspect of a need for cosmetic surgery. They screen depression, anxiety, etc. A literature review revealed that maxillofacial surgery doesn't improve depression indexes. It improves significantly self-confidence, self-esteem, and physical self-image. Cosmetic surgery improves the results of generic or specific tests for quality of life assessment, provided these tests include some of such psychological parameters.
La décortication au sens strict, est l'intervention qui consiste à rendre sa fonction ventilatoire au poumon en le libérant de la gangue fibreuse qui l'enserre et le comprime sur le médiastin. La gangue fibreuse est le stade évolutif d'enkystement d'épanchements pleuraux encore plus ou moins évolutifs ou compliqués : hémothorax, pleurésies purulentes à germes banals ou tuberculeuses, séquelles de pathologies pleurales diverses et de la collapsothérapie. La décortication dans sa forme typique actuelle consiste en l'ablation de toute la poche pleurale enkystée et donc de la gangue fibreuse aussi bien du côté viscéral que pariétal : à ce niveau l'exérèse emprunte le plan extrapleural. Après décortication, la poche pleurale compliquée est éradiquée et le poumon reprend tout ou partie de sa fonction ventilatoire. Plusieurs variantes techniques existent. Parfois l'épanchement pleural enkysté a comme point de départ une pathologie pulmonaire et une zone parenchymateuse détruite doit être enlevée lors du même temps opératoire. Actuellement, dans certaines formes de pleurésies purulentes chroniques, la vidéothoracoscopie permet d'éviter le recours à la thoracotomie.
Bien que l'endartériectomie carotidienne soit de loin la technique la plus classique et la plus couramment utilisée, elle comporte plusieurs variantes et n'est pas la seule solution de reconstruction carotidienne. Nous avons vu l'importance des problèmes techniques dans les résultats et dans la légitimité de cette chirurgie. Une connaissance parfaite de l'endartériectomie carotidienne, de ses variantes et des autres techniques est donc indispensable.
The goal of multiple organ procurement is to retrieve intact organs fully. This goal can only be reached if the organ dissection and preservation are optimal. (C) 2004 Elsevier SAS. Tons droits reserves.
Dans la pancréatite chronique compliquée de douleurs invalidantes, la dérivation chirurgicale du canal de Wirsung par anastomose wirsungojéjunale sur anse en Y constitue un traitement antalgique efficace et bien validé par l'expérience puisque cette intervention a été décrite il y a 45 ans. L'existence d'une dilatation du canal de Wirsung est, pour presque tous les auteurs, considérée comme nécessaire à sa réalisation. D'autres complications de la pancréatite (sténose biliaire, pseudokyste, plus rarement sténose duodénale) peuvent être traitées dans le même temps par une dérivation appropriée. L'efficacité antalgique inconstante de la dérivation du canal de Wirsung a conduit à développer des variantes techniques, dont la principale est l'extension du drainage à la tête du pancréas en associant un évidement parenchymateux céphalique (ou intervention de Frey) qui est traitée dans ce chapitre. Par rapport aux pancréatectomies, ces interventions de dérivation (les anastomoses faites après pancréatectomie partielle sont exclues de cette étude) sont associées à une morbidité immédiate moindre et à un meilleur résultat fonctionnel, notamment en termes de diabète. Enfin, la dérivation chirurgicale du canal de Wirsung est actuellement « concurrencée » par la dérivation endoscopique (intubation transpapillaire par endoprothèse) et les indications respectives de ces deux techniques doivent encore être précisées.
Le pneumothorax spontané peut être primaire (survenant sur un poumon sain) ou secondaire (survenant sur un poumon avec une pathologie sous-jacente). Il est caractérisé par le risque de récidive. Le traitement chirurgical est indiqué en cas de pneumothorax persistant après drainage, en cas de pneumothorax récidivant, dès la première récidive, ou en cas de pneumothorax bilatéral. Le geste chirurgical consiste à réséquer éventuellement certaines des zones bulleuses et surtout à provoquer une symphyse pleurale. Cette symphyse peut être obtenue soit par pleurectomie partielle, soit par irritation chimique et/ou mécanique de la plèvre. Ce traitement chirurgical peut être effectué soit par thoracotomie, soit par chirurgie thoracoscopique vidéoassistée qui est maintenant la technique la plus couramment utilisée pour le pneumothorax spontané primaire.
La sympathectomie thoracique haute, le plus souvent réalisée à l'heure actuelle par cœlioscopie, est devenue une intervention peu agressive. Elle est indiquée essentiellement pour traiter l'hyperhidrose palmaire et axillaire, mais aussi les syndromes de Raynaud invalidants au cours des collagénoses par exemple, les causalgies, les occlusions artérielles distales avec lésions digitales par thrombose ou embolie, les lésions de la maladie de Buerger. La thoracotomie n'est effectuée qu'en cas d'impossibilité ou d'échec de la thoracoscopie. Les autres voies d'abord sont beaucoup plus rarement utilisées. L'ablation des 2e et 3e ganglions sympathiques thoraciques est suffisante pour les lésions de la main ; en cas d'hyperhidrose axillaire, l'exérèse, en outre, des 4e et 5e ganglions est nécessaire. Le seul inconvénient réel dans cette indication est l'hypersudation compensatrice postopératoire fréquente qui intéresse le thorax, les lombes, mais dont les malades s'accommodent en général assez bien.
Les séquelles de brûlure cervicale sont pourvoyeuses de lourdes séquelles fonctionnelles à type de rétraction cervicale. L'atteinte du cou est le plus souvent partielle (région antérieure et latérale). La réparation chirurgicale des séquelles de brûlure du cou reste difficile. Elle doit amener une surface de peau, plus ou moins importante en fonction des lésions observées, mais peau de qualité analogue à la peau cervicale originelle. La reconstruction des séquelles de brûlure cervicale doit aussi respecter les sous-unités anatomiques du cou. Différentes techniques chirurgicales – plasties locales, greffes de peau totale expansée ou non, lambeaux locorégionaux expansés ou non – permettent de répondre à ces critères. Notre expérience au centre hospitalier Saint-Luc et Saint-Joseph nous a conduits à utiliser préférentiellement la technique d'expansion cutanée. Après avoir revu les différentes techniques chirurgicales et leurs principales indications, nous illustrerons le traitement des séquelles de brûlure du cou par différents cas cliniques. Il faut retenir que cette chirurgie reste délicate et qu'on doit y adjoindre systématiquement une rééducation adaptée.
Les amputations des membres inférieurs au cours de l'évolution des artériopathies chroniques oblitérantes ont des spécificités liées au terrain qui les différencient considérablement des amputations pour traumatisme ou pour tumeur. Bien que le pronostic fonctionnel ne soit en rien négligé, l'évaluation précise de la circulation artérielle sous-jacente, l'agression chirurgicale minimale, le souci de la cicatrisation du moignon d'amputation, les soins paramédicaux de nursing, de nutrition, l'équilibration médicale du diabète et de tous les facteurs de risque, sont dans cette pathologie au premier plan. Tout l'art consiste à définir le niveau d'amputation adéquat qui permettra à la fois de juguler une gangrène infectieuse qui menace le pronostic vital, et de préserver les meilleures possibilités fonctionnelles concernant l'appui et la marche, après une consolidation et un appareillage aussi rapide que possible.
Le concept d'hystérectomie élargie vaginale ou intervention de Schauta est un concept ancien. L'actualisation de cette intervention a été possible grâce au développement de la cœlioscopie, et plus particulièrement des lymphadénectomies cœlioscopiques. La technique opératoire débute par le temps cœlioscopique de prélèvement ganglionnaire et de préparation de l'intervention par voie basse, puis les différents temps opératoires par voie basse vont permettre d'obtenir une colpohystérectomie élargie au paramètre proximal (type Piver II). Les indications de l'hystérectomie élargie vaginale sont représentées par les cancers du col utérin débutants de stade IA2 ou IB1 traités par chirurgie première. Cette approche permet peut-être de réduire la morbidité per- et postopératoire par rapport à la voie abdominale, mais surtout, la maîtrise de l'opération de Schauta permet la réalisation de la trachélectomie élargie, intervention qui permet de préserver la fertilité des jeunes patientes présentant un cancer du col utérin débutant.
Une éventration diaphragmatique est une surélévation permanente d'une partie ou de la totalité du diaphragme sans solution de continuité. Les éventrations du nouveau-né et de l'enfant, d'origine congénitale, se distinguent des paralysies de l'adulte, le plus souvent consécutives à une paralysie du nerf phrénique. Le muscle diaphragmatique paralysé ne se contracte plus et devient une membrane flaccide responsable d'une respiration paradoxale. Dans les éventrations gauches, l'estomac peut basculer sous la coupole diaphragmatique avec le risque de troubles de la vidange gastrique, de dysphagie ou de volvulus. Une indication chirurgicale ne doit être posée que lorsqu'une éventration diaphragmatique est symptomatique. Deux types d'interventions sont proposés : les gastropexies qui fixent l'estomac dans l'abdomen et les sutures ou plicatures diaphragmatiques qui retendent le diaphragme. En dehors du volvulus gastrique, qui nécessite une laparotomie, la phrénoplicature par voie thoracique est l'intervention la plus pratiquée.
Les séquelles de brûlure du cuir chevelu réalisent des alopécies étendues plus ou moins importantes sur un tissu spontanément inextensible. Le traitement de ces séquelles fait appel au remplacement des placards alopéciques par des lambeaux locorégionaux chevelus. L'expansion tissulaire permet de traiter des alopécies étendues à l'aide de vastes lambeaux irréalisables par les techniques classiques. Les auteurs décrivent les techniques employées qui associent souvent des lambeaux de différentes natures. Les résultats sont illustrés par les cas cliniques. L'expansion du cuir chevelu obéit à des règles et n'est pas exempte de complications. Elle peut être employée de manière itérative.
