Los objetivos, la estructura y el contenido de los programas para la formación posgraduada en Reumatología dependen de autoridades nacionales. Existen pocos datos que comparen la formación entre diferentes países, pero la escasa evidencia sugiere que existe una variabilidad marcada a nivel estructural y posiblemente en las competencias adquiridas durante la misma. Sin embargo, un cierto grado de armonización en Europa permitiría apoyar el libre movimiento de médicos especialistas en el seno de la Unión Europea y ayudaría a garantizar los estándares mínimos de calidad asistencial. La Sección de Reumatología de la European Union of Medical Specialists (UEMS) ha generado recomendaciones europeas sobre la formación posgraduada, pero es opinión general que la inclusión de estas en los programas formativos nacionales ha sido lenta y escasa.
A pesar de ser una enfermedad muy prevalente y con notables consecuencias clínicas, la gota continúa siendo una enfermedad crónica con un escaso grado de cumplimiento terapéutico. Los estigmas asociados a la enfermedad, la inobservancia del tratamiento por parte del enfermo y otros factores atribuidos al médico y a la práctica clínica contribuyen a estos pobres resultados terapéuticos de que el enfermo sea atendido en el ámbito de atención primaria, un cierto desinterés y una escasa prioridad docente por parte del reumatólogo, además de una práctica clínica dispar en cuanto a las normas establecidas en las guías. Las estrategias de optimización pasan por mejorar la calidad de la prescripción de fármacos específicos, tener en cuenta la forma de percepción de la enfermedad por parte del paciente y ser proactivos frente al incumplimiento del tratamiento y enfocarlo desde un punto de vista integral. La implicación a fondo de los reumatólogos en el tratamiento de esta enfermedad es indispensable para conseguir los resultados deseados.
El síndrome de Cogan (SC) se caracteriza por la asociación de queratitis intersticial no luética y síntomas audiovestibulares (similares al síndrome de Ménière). Puede presentarse de forma atípica con manifestaciones oculares y audiovestibulares variadas, así como con manifestaciones sistémicas asociadas. Su nombre deriva del autor que la describió por primera vez. Afecta a adultos de ambos géneros, con edad media de 30años. La prevalencia está aumentada en la etnia caucásica. La etiopatogenia de este síndrome es desconocida, pero probablemente sea el resultado de un mecanismo autoinmune desencadenado por una infección. El diagnóstico es fundamentalmente clínico, mediante los criterios establecidos por Haynes et al. en 1980 para «SC típico» y «SC atípico». Es necesario establecer el diagnóstico diferencial con otras enfermedades sistémicas que cursan con manifestaciones similares en ojos y oído interno. El curso es variable, siendo la cofosis una complicación frecuente. El tratamiento precoz y mantenido es la base de una buena evolución.
Los linfocitos B maduros emergen de la médula ósea y continúan diversificando su repertorio genético de inmunoglobulinas a través de 2 procesos dependientes de antígeno, conocidos como hipermutación somática y cambio de isotipo. Estos 2 procesos requieren AID, una enzima con la capacidad de editar el ADN. Predominantemente, ambos procesos tienen lugar en los centros germinales, donde los linfocitos B interaccionan con antígenos peptídicos presentados por los linfocitos T, en lo que se conoce como respuesta T-dependiente (TD). Estudios recientes demuestran que los linfocitos B reciben ayuda adicional de células del sistema inmune innato, que incluyen células «natural killer T», células dendríticas y distintos granulocitos, especialmente neutrófilos, eosinófilos y basófilos. Estos tipos celulares del sistema inmune innato mejoran las respuestas TD, activando vías de señalización que ayudan a los linfocitos B presentes en diferentes compartimentos, ya sea en los centros germinales, ya en los centros posgerminales linfoides o en la médula ósea. Además de mejorar y complementar la actividad de los linfocitos B en respuestas TD, las células del sistema inmune innato son capaces de producir señales por las cuales se puede iniciar una respuesta T-independiente. Este tipo de respuestas T-independiente se da en zonas específicas como la mucosa y la zona marginal del bazo. En estos casos, los linfocitos B inician respuestas que inducen a la generación rápida de anticuerpos de una manera innata. En esta revisión discutiremos los avances más recientes en los campos de la modulación del cambio de isotipo en los linfocitos B cuando estos han sido activados por células del sistema inmune innato.
La tuberculosis (TB) es una de las enfermedades infecciosas con mayor número de casos, sobre todo en países de baja renta. A pesar de tener un tratamiento eficaz, su control es difícil debido a las características de la bacteria y al mecanismo de transmisión de la enfermedad. El diagnóstico microbiológico establece la etiología y la confirmación de la enfermedad. Se basa en la microscopia con tinciones específicas, el cultivo de micobacterias, sobre todo en medios líquidos, y la amplificación génica cuando el grado de sospecha es moderado-alto. Es necesario identificar siempre los cultivos positivos, debido a que en los últimos años se observa un aumento de micobacterias no tuberculosas con tratamiento distinto a la TB. El tratamiento de los casos resistentes es complejo y con pocos fármacos alternativos. Por ello debe hacerse antibiograma sistemático de todos los pacientes con aislamientos positivos. Las pruebas de detección de mutaciones de resistencia adelantan la información de la resistencia de 3-4semanas a 2-3días. Están indicadas cuando se sospeche resistencia en pacientes previamente tratados, contactos de resistentes, fracasos clínicos, recidivas y originarios de países de alta prevalencia de TB.
En la literatura médica se define la dactilitis como una «inflamación de un dedo de la mano o del pie». Es una manifestación típica de las espondiloartropatías, y especialmente de la artritis psoriásica, aunque otras causas pueden producir esta peculiar inflamación. Existen dactilitis inflamatorias (espondiloartropatías, gota o sarcoidosis), dactilitis infecciosas (tuberculosis, sífilis o dactilitis distal ampollosa) o dactilitis no inflamatorias (anemia de células falciformes). En las espondiloartropatías es el resultado de una tenosinovitis de la vaina flexora, pudiendo acompañarse secundariamente de sinovitis. Algunos ensayos clínicos con anti-TNF han valorado secundariamente la dactilitis y, en general, han mostrado eficacia en su control. Por el depósito de urato, la gota puede producir una dactilitis que se asemeja clínica y radiológicamente a las de las espondiloartropatías. La sarcoidosis crónica causa dactilitis secundaria a invasión granulomatosa del hueso y los tejidos circundantes. Las dactilitis infecciosas son más típicas en edades pediátricas y pueden ser debidas a una osteomielitis, como en el caso de la tuberculosis y la sífilis, o bien a infección de los tejidos blandos, como la dactilitis distal ampollosa. Finalmente, en la anemia de células falciformes la inflamación es consecuencia de infartos en la médula ósea. In the medical literature dactylitis is defined as a "inflammation of a finger or toe". It is a typical manifestation of spondyloarthritides, especially of psoriatic arthritis, although this peculiar inflammation can be produced by other entities, such as inflammatory dactylitis (spondyloarthritis, gout or sarcoidosis), infectious dactylitis (tuberculosis, syphilis or blistering distal dactylitis) or non-inflammatory dactylitis (sickle-cell disease). In spondyloarthritis, dactylitis is the result of a flexor tenosynovitis and secondarily of small joint synovitis. Some clinical trials with tumor necrosis factor (TNF)-blockers have evaluated secondary dactylitis and have generally shown efficiency in the control of this peculiar sign. Gout can produce dactylitis due to urate crystal deposits, while other radiological features are similar to those of spondyloarthritides. Chronic sarcoidosis is another cause of dactylitis secondary to granulomatous invasion of the bone and soft tissues. Infectious forms of dactylitis are typical in pediatric ages and can be due to osteomyelitis, as in the case of tuberculosis and syphilis, or to infection of the soft tissues, as in blistering distal dactylitis. Finally, in sickle cell anemia, inflammation is a result of bone marrow infarction.
La artritis psoriásica (APs) se define como una artritis inflamatoria asociada a psoriasis; la presencia de artritis, entesitis, la ausencia de factor reumatoide y los hallazgos radiográficos típicos son algunas de sus principales características. El aumento de células inmunes e inflamatorias de la sinovitis articular genera citoquinas y otras moléculas que pueden influir en el remodelado óseo, produciendo una mayor frecuencia de osteoporosis y fracturas por fragilidad. Esta comorbilidad se ha documentado con más contundencia en la artritis reumatoide, mientras que en la APs ha sido menos valorada y existe menos información con respecto a la masa ósea de estos pacientes. Se ha estudiado con menor profundidad y en grupos heterogéneos de pacientes, y los resultados obtenidos son controvertidos al no existir coincidencia en mostrar una mayor frecuencia de osteoporosis.
Los fibroblastos sinoviales (FS) o sinoviocitos de tipo fibroblástico son el componente celular residente más importante de la membrana sinovial articular. Numerosos estudios apoyan la hipótesis de que los FS desempeñan una función relevante en la patogenia de la artritis reumatoide (AR). En la membrana sinovial reumatoide, los FS aumentan en número (hiperplasia) y muestran un fenotipo alterado que persiste en cultivo en ausencia de estímulos externos. Estas alteraciones se asocian a la activación de determinadas vías de señalización intracelular, que promueven el crecimiento celular y la expresión de múltiples factores como citocinas, quimiocinas, factores de crecimiento, moléculas de adhesión o enzimas de degradación de la matriz. La activación y expansión de los FS puede contribuir a procesos de reclutamiento, retención y activación de células inflamatorias, formación de nuevos vasos (angiogénesis), y destrucción del hueso y del cartílago. La contribución relativa de los FS a estos procesos es muy importante en los modelos animales, pero no se ha podido determinar en la AR humana donde no es posible intervenir terapéuticamente de manera específica sobre estas células. La identificación de las vías moleculares implicadas en las alteraciones de los FS reumatoides y su contribución fisiopatológica es la base para el desarrollo de terapias alternativas de la inflamación crónica y daño articular no dirigidas al sistema inmunitario.
Las enfermedades pulmonares intersticiales (EPI) o enfermedades pulmonares infiltrativas difusas (EPID) engloban a un grupo heterogéneo de procesos caracterizados por la aparición de una reacción inflamatoria en la pared alveolar, desencadenada por diferentes antígenos.
La talidomida, un derivado del ácido glutámico, ha sido usada con éxito en una variedad de condiciones dermatológicas inflamatorias crónicas refractarias con una patogenia de base autoinmune o infecciosa. Fue indicada por primera vez en el tratamiento del lupus eritematoso sistémico en 1975, y desde entonces ha habido un interés renovado, un incremento de su uso y una eficacia entre el 80 y el 90% en los diferentes estudios. La primera línea tradicional de tratamiento del lupus cutáneo han sido los agentes antipalúdicos y/o corticoides tópicos, junto con la protección solar. Para los casos resistentes no hay un algoritmo de consenso de tratamiento, pero sí múltiples fármacos que muestran una variable respuesta sin el ensayo y error apropiado. La falta de un tratamiento efectivo, junto con la característica de la naturaleza de cronicidad y recidiva, contribuye a un retraso en la resolución de las lesiones inflamatorias y, en consecuencia, cicatrices cutáneas como secuelas. Aunque el mecanismo de acción de la talidomida no es bien conocido, su eficacia parece ser mediada por sus propiedades inmunomoduladoras y antiinflamatorias. Estudios in vitro han demostrado que la talidomida inhibe la quimiotaxis y la fagocitosis de los neutrófilos, la producción de factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) e interactúa con la respuesta de los linfocitosT y en la regulación de la transcripción de factor nuclear kB. A pesar de la eficacia probada, su uso aún es limitado por los efectos adversos de teratogenia, neurotoxicidad y trombogénesis.
La osteoporosis y la osteopenia son cada vez más prevalentes en los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), gracias al aumento de la supervivencia secundaria a la introducción del tratamiento antirretroviral. En esta revisión repasaremos los principales mecanismos patogénicos implicados y las estrategias de manejo clínico, diagnóstico y terapéutico recomendados actualmente para estos pacientes.
Este trabajo pretende realizar una revisión de los artículos publicados en relación con los factores asociados al desarrollo de efectos secundarios en pacientes con artritis reumatoide (AR) tratados con anti-factor de necrosis tumoral alfa (anti-TNFα).
El síndrome de Sjögren primario (SSP) es una enfermedad autoinmune sistémica que se caracteriza por una infiltración linfocitaria en las glándulas exocrinas, principalmente las glándulas salivales y lagrimales, que produce xeroftalmia y xerostomía. En ocasiones cursa con manifestaciones extraglandulares, incluyendo el sistema nervioso central (SNC) y el periférico (SNP). La prevalencia de estas entidades es variable en la literatura, debido principalmente a la heterogeneidad de criterios diagnósticos y clasificatorios. La afectación del SNP es más frecuente, y puede presentarse como neuropatías axonales, sensitivas, autonómicas, de fibra pequeña y mononeuritis múltiple. Las manifestaciones del SNC pueden ser focales o difusas, y se asocian con una mayor afectación extraglandular y autoanticuerpos. El tratamiento de estas entidades se basa en el uso de glucocorticoides. En casos graves refractarios o cortico-dependientes pueden utilizarse inmunosupresores como la azatioprina o la ciclofosfamida. Algunos estudios observacionales sugieren que rituximab es eficaz en ciertas manifestaciones extraglandulares del SSP. Actualmente se están llevando a cabo ensayos clínicos con nuevos agentes biológicos, como belimumab y epratuzumab.
En los últimos años ha habido un cambio en la actitud respecto al uso de los fármacos antirreumáticos durante el embarazo. Aunque idóneamente deberían suspenderse antes de la gestación, en ciertos casos su uso puede ser necesario tanto para proteger la salud de la madre como para asegurar un buen desenlace de la gestación. Se ha efectuado una revisión de los datos publicados sobre los fármacos antirreumáticos más frecuentemente empleados, y los resultados muestran que algunos de ellos pueden utilizarse con cierta seguridad durante el embarazo debido a su bajo índice de toxicidad, mientras que otros deben interrumpirse porque pueden ser tóxicos para el feto. En relación con las terapias biológicas, estudios recientes muestran que los agentes anti-TNF podrían ser utilizados durante el primer trimestre de gestación.
La espondiloartritis de inicio en la infancia, también conocida como espondiloartritis juvenil, representa un grupo especial dentro de las entidades comprendidas en el concepto de espondiloartritis, que se caracteriza por un predominio del compromiso periférico (artritis y entesitis) sobre el axial, y por presentarse más frecuentemente como formas indiferencias. Sin embargo, al igual que su equivalente de inicio adulto, tiene el potencial de desarrollar daño estructural y evolucionar a espondilitis anquilosante juvenil, con el consecuente deterioro funcional que se extenderá durante la vida del paciente. Se han producido importantes avances en el conocimiento de la genética y la fisiopatología de la espondiloartritis juvenil, así como en su diagnóstico y tratamiento, que se resumen en el presente artículo.
Se ha estimado una mayor incidencia de infecciones severas en pacientes con artritis reumatoide, principalmente de tipo respiratorio, que son hasta 2veces más frecuentes que en la población general, lo que muchas veces deriva en un aumento de la mortalidad debido a trastornos inmunes causados por la propia enfermedad como por el tratamiento inmunosupresor. En la actualidad existen vacunas disponibles para prevenir algunas de estas infecciones, y constituyen una ventana de oportunidad para la profilaxis y una opción para prevenir complicaciones que se derivan de las infecciones.
