Il perineo è una regione di confine difficile da ricostruire a causa del suo ruolo funzionale ed estetico. La presenza dei genitali esterni e dell'uretra rende questa zona anatomica particolarmente complessa da restaurare. Inoltre, la vicinanza dell'ano aumenta il rischio di disgiunzioni cicatriziali e di infezioni. La gestione di una perdita di sostanza perineale deve tenere conto di tre parametri chiave: l'eziologia, le condizioni generali del paziente e la localizzazione e le dimensioni del deficit tissutale. Spesso è indicata una gestione multidisciplinare, che coinvolge infettivologi, oncologi e chirurghi digestivi, urologici o ginecologici, a seconda delle necessità. Le tecniche di copertura e di riempimento delle perdite di sostanza perineali si sono evolute notevolmente negli ultimi anni. La cicatrizzazione in seconda intenzione è ancora indicata di default in caso di infezione acuta o quando nessun trasferimento di tessuto è soddisfacente. Gli storici lembi muscolocutanei di retto addominale e di gracile sono ancora molto utili per le perdite si sostanza massive, ma sono ora in competizione con i lembi fasciocutanei, più semplici e veloci da eseguire, e con i lembi perforanti, più rispettosi della funzione muscolare. Il lembo a petalo di loto e il lembo di "Singapore", centrato sui rami terminali dei vasi pudendi interni, sono particolarmente interessanti per la loro semplicità e per la loro efficacia. Essi rappresentano una soluzione per la maggior parte delle perdite di sostanza di piccole e medie dimensioni nella regione. I lembi perforanti peduncolati provenienti dall'addome, dalla regione glutea o dalla faccia anterolaterale della coscia sono tecnicamente più impegnativi. Sono quindi utilizzati in seconda intenzione.
I lembi fasciocutanei casuali (o "random") e i lembi muscolari sono stati per decenni le procedure fondamentali di ricostruzione. Recentemente, le soluzioni di ricostruzione o di copertura tissutale sono state ampiamente implementate con l'avvento dei cosiddetti lembi "perforanti". I progressi nella conoscenza dell'anatomia dei vasi perforanti e la migliore comprensione della vascolarizzazione cutanea hanno favorito il rapido sviluppo di queste tecniche. L'esistenza di quasi 400 vasi perforanti consente di proporre nuove opzioni di lembo per vari tipi di perdita di tessuto che in precedenza erano difficili da gestire se non con lembi liberi. Essendo più rapidi da realizzare, hanno ampiamente soppiantato le ricostruzioni microanastomotiche, a eccezione della copertura di grandi perdite di sostanza o delle ricostruzioni complesse e che coinvolgono più tessuti.
Il pectus excavatum è di gran lunga la malformazione toracica congenita più frequente (90%). Le sue ripercussioni funzionali cardiopolmonari sono raramente all'origine della richiesta di correzione, che è il più delle volte motivata da ragioni estetiche e da un disagio sociale. La progettazione assistita da computer (CAD) si basa su una tomografia computerizzata (TC) toracica in sezioni sottili millimetriche. L'immagine digitale del riempimento anatomico perfetto, la prototipazione 3D, il modellamento e poi lo stampaggio del silicone e la sua polimerizzazione sono le fasi di una progettazione-fabbricazione assistita da computer (CAD/CAM). La procedura chirurgica è rapida (1 h), in un solo tempo e senza rischi: l'impianto è posizionato con precisione nella sua loggia profonda, sottopettorale cranialmente e sottoaponeurotico caudalmente sui muscoli retti dell'addome. La tecnica è efficace in tutte le forme asintomatiche, profonde o superficiali, asimmetriche, soprattutto nelle donne, e nelle forme basse con spina xifoidea (pectus arcuatum), molto frequenti e raramente citate in letteratura.
La chirurgia oncologica cutanea è un'attività centrale nell'esercizio del chirurgo plastico, sia che lavori in uno studio privato sia che faccia parte di un'equipe ospedaliera. La gestione chirurgica delle lesioni del volto deve iniziare con un'exeresi oncologica senza compromessi. Infatti, a livello del volto, e più in particolare degli orifizi come la bocca, il naso e le palpebre, le recidive sono frequenti. La complessità della ricostruzione in queste regioni anatomiche non deve soprattutto portare a una riduzione dei margini oncologici necessari per evitare una recidiva. La conoscenza dei piani anatomici che compongono la palpebra è essenziale per realizzare una ricostruzione funzionale ed estetica proteggendo al tempo stesso il bulbo oculare. Noi presentiamo un approccio alla chirurgia di ricostruzione delle palpebre basato su una difficoltà crescente. In questo modo, l'operatore potrà acquisire le chiavi delle procedure di ricostruzione, spesso molteplici e tecniche, con il progredire della sua pratica.
La dissecazione dei lembi si basa sempre sugli stessi principi: conoscenza dell'anatomia, in particolare vascolare, reperi chirurgici, piano di dissecazione, padronanza delle insidie e gestione del sito donatore. Le possibilità tecniche sono infinite e sono illustrate dalla descrizione di sei lembi emblematici: il lembo di gran dorsale (grande lembo muscolare o muscolocutaneo, libero o peduncolato), il lembo di perone (lembo osseo), il lembo inguinale (lembo cutaneo), il lembo anterolaterale di coscia (lembo perforante cutaneo), il lembo antibrachiale "cinese" (lembo fasciocutaneo libero o peduncolato) e, infine, il lembo temporale (lembo muscolare di medie dimensioni). Per ciascuno di essi sono indicati l'anatomia, il peduncolo, le modalità di prelievo, la gestione del sito donatore, i vantaggi e gli svantaggi e le principali indicazioni.
L'idrosadenite suppurativa (o malattia di Verneuil) è una malattia infiammatoria delle ghiandole sudoripare apocrine di origine multifattoriale. Si tratta di una malattia cronica, talvolta con importanti ripercussioni psicosociali e sulla qualità di vita. La malattia può assumere diverse forme, a seconda dello stadio, e la sua gestione è medicochirurgica. Nonostante l'introduzione di nuove bioterapie, il trattamento chirurgico rimane il riferimento per le forme refrattarie al trattamento medico o per le forme estese.
La cisti pilonidale è una patologia benigna perfettamente nota al chirurgo plastico e viscerale. È per il chirurgo plastico ciò che l’appendicite è per il chirurgo viscerale, la fine del programma operatorio. Il trattamento è sempre chirurgico e consiste in un’ampia messa a piatto e in una cicatrizzazione per seconda intenzione dei tessuti. Questa scelta terapeutica rimane la più popolare tra i chirurghi francesi perché è quella con maggiori probabilità di guarire il paziente e di ridurre al minimo le recidive. La diagnosi è puramente clinica, raramente sono necessari esami complementari e il trattamento chirurgico è semplice da eseguire. Nell’ambito delle patologie infiammatorie croniche, la morbilità e l’impatto psicologico del sinus pilonidale sono importanti per i pazienti, spesso giovani e attivi. Può quindi divenire molto invalidante anche se benigna. Stanno emergendo trattamenti alternativi alla messa a piatto, meno invasivi, accoppiati all’endoscopia o al laser, ma i cui risultati a lungo termine devono essere confermati.
A lungo trascurate dai chirurghi plastici, le tecniche non chirurgiche di ringiovanimento comprendono ormai delle procedure più invasive. Avendo ampiamente dimostrato la sua efficacia, anche se limitata nel tempo, l’uso combinato della tossina botulinica (attualmente il 43% delle procedure cosmetiche mondiali) e delle procedure di riempimento (“fillers”) o di restauro dei volumi (28%) rappresenta ancora da solo più della metà delle spese a scopo estetico nel 2022, completando molto favorevolmente gli atti chirurgici o aumentandone la durata. La tossina botulinica, senza rischi potenziali perché sempre reversibile, conosce un’estensione ufficiosa delle sue possibilità. La scelta dei filler o dei prodotti di restauro cutanei rimane più delicata e richiede una buona conoscenza della reologia per adattare la tecnica alle esigenze; le complicanze dei filler sono tutt’altro che trascurabili e talvolta drammatiche. L’induzione tissutale è un fenomeno di comprensione recente che aiuta a spiegare l’efficacia “enigmatica” della maggior parte delle procedure non invasive: la perdita di attività fibroblastica e l’essiccazione della matrice extracellulare nel tempo possono oggi essere ripristinate in maniera efficiente, anche se non sostenibile. Il lipofilling non è più solamente una tecnica di riempimento, ma richiede dei perfezionamenti che lo collocano pienamente nella rigenerazione tissutale. Accanto a tecniche che hanno ampiamente dato prova della loro efficacia (peeling, laser) sorgono nuove proposte terapeutiche di “ringiovanimento” la cui efficacia si basa sulla stimolazione mediante induttori iniettabili, luci, ultrasuoni, calore, eliminazione degli eccessi mediante lipolisi chimica o termica, riposizionamento dei volumi con fili sospensori, miglioramento della qualità della pelle con microiniezioni di nucleotidi e plasma ricco di piatrine (PRP) e così via. La medicina rigenerativa fa irruzione nella nostra pratica quotidiana, non solamente per riparare i danni di uno stile di vita o di una genetica carente, ma anche per anticiparli: ecco che una nuova popolazione, giovane, avida di reti sociali e di immagine, a volte sovraesposta, invade i nostri ambulatori. L’efficacia sperata di tutte queste tecniche si basa innanzitutto sulla loro combinazione, sulla loro ripetizione e su un mantenimento regolare. Le più grandi difficoltà rimangono la selezione appropriata dei pazienti e la gestione di piattaforme tecniche che esigono degli investimenti importanti ed evolutivi.
La gestione dei tumori cutanei è un vasto campo d’azione che interessa sia il medico di medicina generale, che il più delle volte è il primo a menzionare la diagnosi, che il dermatologo per la conferma (biopsie cutanee ed esame istopatologico) e l’orientamento verso un trattamento terapeutico. Alcune situazioni sono semplici e possono essere gestite da un professionista isolato. Altre, soprattutto quando si tratta di tumori maligni, richiedono un approccio multidisciplinare. Il trattamento viene effettuato a seconda dei casi dal dermatologo, dal chirurgo plastico e/o dal radioterapista. Vengono qui presentati i punti fondamentali e le regole di buona gestione dei tumori cutanei in generale. La grande varietà dei tumori cutanei rende difficile una loro presentazione esaustiva. Qui presentata, secondo una classificazione istologica, vi è la maggior parte dei tumori cutanei che il medico può incontrare nella pratica di routine sia negli adulti che nei bambini.
L’espansione tissutale consente di aumentare la superficie cutanea distendendo gradualmente la pelle, grazie a un dispositivo gonfiabile per via esterna e impiantato temporaneamente. Ampiamente utilizzata in chirurgia plastica pediatrica per la rimozione di lesioni cutanee di grandi dimensioni come il nevo gigante, questa tecnica è interessante anche per il trattamento delle sequele di ustioni o per la ricostruzione mammaria. Il protocollo dura da 2 a 4 mesi e richiede due interventi separati da un periodo di gonfiaggio settimanale. Durante il primo intervento, la o le protesi vengono posizionate mediante un’incisione corta, poi viene avviato il gonfiaggio con soluzione fisiologica dopo un tempo di 15 giorni per la cicatrizzazione. Durante il secondo intervento, il dispositivo e la lesione vengono rimossi e la ricostruzione viene il più delle volte eseguita mediante un semplice lembo di avanzamento tissutale. Apparentemente semplice, l’espansione richiede tuttavia una pianificazione precisa, in particolare per la scelta delle protesi (forma, volume e numero), per il loro posizionamento e per il tipo di ricostruzione, ma anche per evitare complicanze dominate dal rischio di infezione. Se eseguita correttamente, consente di apportare delle soluzioni ricostruttive, in particolare per la correzione dell’alopecia cicatriziale e delle grandi aree cicatriziali o anche per la ricostruzione mammaria nelle donne che rifiutano i lembi o nelle pazienti affette da sindrome di Poland.
Dopo aver descritto tappa dopo tappa le basi del processo tecnico delle mammoplastiche, sono presentate 15 tecniche. Esse sono descritte, passo dopo passo, in maniera parallela, per consentire confronti e per trarre indicazioni. Evoluzione, complicanze e problemi particolari chiudono questo articolo.
L’ipertrofia mammaria è una patologia di volume: il seno è troppo grande. La ptosi mammaria è una patologia di forma: il seno “casca”. Queste due entità diverse ma spesso associate vengono trattate utilizzando tecniche identiche di plastica mammaria. L’obiettivo della mastoplastica è quello di ottenere un seno di volume ragionevole, dalla forma armoniosa, stabile nel tempo e con cicatrici minime. Le tecniche sono molteplici e possono essere classificate in base alla vascolarizzazione residua nella placca capezzoloareolare, a seconda del tipo di disegno preoperatorio e delle cicatrici. La comprensione dei principi terapeutici e la gestione di più gruppi di tecniche diverse permettono al chirurgo di ottimizzare i risultati adattandosi al caso particolare di ciascuna paziente.
La chirurgia estetica genitale mira a migliorare sia l’apparenza estetica che la funzionalità degli organi genitali esterni. Questi ultimi decenni hanno conosciuto un aumento significativo della richiesta riguardante il miglioramento dell’aspetto e delle prestazioni nella sfera intima. La ninfoplastica di riduzione e la penoplastica fanno parte delle pratiche più correntemente effettuate.
Dall’emergere della chirurgia plastica, e in particolare dopo la Seconda Guerra Mondiale, il numero di lembi disponibili ha continuato a crescere. I perfezionamenti tecnici, in particolare la comparsa dell’imaging, che consente di identificare meglio i vasi sanguigni, così come i mezzi tecnici di realizzazione di una chirurgia più raffinata, come le lenti d’ingrandimento o il microscopio, hanno ampiamentecontribuito al progresso di questa chirurgia. In tutte le zone del corpo, i tessuti possono essere spostati secondo il concetto di lembo libero (con anastomosi microchirurgica) o peduncolato (con conservazione del peduncolo nutritivo). Tuttavia, è essenziale seguire le istruzioni corrette a seconda della topografia in questione. Per fare ciò, il chirurgo plastico deve conoscere, da un lato, i lembi disponibili e, dall’altro, gli obiettivi precisi del trattamento. Sono sviluppate le diverse opzioni più utilizzate per la copertura o la ricostruzione di ciascuna regione anatomica.
Trasferire il grasso da una zona lipomerica (addome, cosce) alla regione del seno, per migliorarne forma e volume, è un’idea antica. Questo approccio è stato utilizzato anche dagli inizi della liposuzione, in particolare in seguito al lavoro di Illouz e Fournier. Dopo approfondite ricerche, il trasferimento del tessuto adiposo o lipomodellamento è stato applicato alla chirurgia toracomammaria. Questo lavoro ha permesso di valutarne l’efficacia e la tollerabilità e di dimostrare l’assenza di effetti clinici o radiologici deleteri, cosa che ha finalmente permesso di eliminare il tabù che pesava su questo argomento da molti anni. Gli scopi di questo articolo sono presentare succintamente la storia e l’evoluzione delle idee e dettagliare la tecnica di lipomodellamento del seno che noi utilizziamo, le indicazioni e le controindicazioni di quest’ultima, nonché le potenziali complicanze di questa tecnica e i modi per prevenirle e curarle.
La richiesta di interventi di chirurgia estetica dei glutei, mirati a correggere la forma e/o il volume dei glutei, è in costante aumento negli ultimi due decenni in Francia e nel mondo. Nel 2018 (dati ISAPS), 346 000 incrementi dei glutei (impianti o lipofilling) sono stati realizzati in tutto il mondo, rappresentando il 3,3% del totale degli interventi chirurgici, con un aumento del 35% rispetto al 2014. È importante notare che la correzione della forma è un obiettivo prioritario rispetto al solo aumento del volume, ma che questi due obiettivi sono spesso associati. Per una richiesta di miglioramento della forma può essere proposto un lifting dei glutei; in caso di richiesta di correzione del volume, i chirurghi hanno a disposizione tre tecniche omologate: gli impianti glutei, l’iniezione di grasso autologo (lipofilling) e l’iniezione di prodotti di riempimento come l’acido ialuronico. L’utilizzo delle protesi richiede una buona padronanza tecnica e passa attraverso una lunga curva di apprendimento, al fine di evitare le complicanze, mentre il lipofilling sembra più facile da implementare, tuttavia il rischio di elevata mortalità per embolia adiposa impone di rimanere vigili e di avere una buona conoscenza anatomica regionale. I prodotti di riempimento che possono essere iniettati in anestesia locale in studio hanno il vantaggio della facilità d’uso, ma i loro risultati sono transitori e gli effetti collaterali che possono verificarsi a lungo termine richiedono un uso prudente.
La chirurgia del torace nell’ambito della transizione da maschio a femmina o da femmina a maschio è uno degli interventi chirurgici di riassegnazione del sesso più frequentemente eseguiti in Francia. La torsoplastica o mastectomia mascolinizzante consiste nell’asportazione irreversibile della ghiandola mammaria e nella mascolinizzazione del torace. La tecnica e la via d’accesso dipendono dall’eccesso cutaneo e ghiandolare. Dalla semplice liposuzione alla doppia incisione, la tecnica chirurgica si adatta alla morfologia del paziente. Le complicanze postoperatorie comprendono rischi di ematomi, infezioni, sieromi e necrosi degli innesti di areola, se eseguiti. La mastoplastica additiva utilizza il lipofilling o il posizionamento di impianti in silicone tenendo conto delle particolarità del torace maschile: distopia areolare esterna e piccolo volume mammario di base, a meno che la paziente non sia sottoposta a terapia ormonale. Le complicanze postoperatorie sono i rischi di ematomi e infezioni e, in caso di posizionamento di protesi mammarie, va anche temuto il rischio di comparsa di un guscio. La chirurgia del torace consente ai pazienti di iniziare o di continuare il percorso chirurgico di affermazione di genere con risultati considerati molto soddisfacenti.
La costruzione di un neofallo è un passo fondamentale nella riassegnazione sessuale da femmina a maschio. La tecnica di fallopoiesi ideale deve consentire la ricostruzione completa in un tempo di un pene estetico, dotato di sensibilità tattile ed erogena, che presenti funzioni sessuali e urologiche soddisfacenti (penetrazione e rapporti sessuali possibili, possibilità di urinare in piedi), il tutto causando esiti accettabili nella zona donatrice. A seconda delle priorità e delle aspettative del paziente, sono disponibili diverse tecniche. Sono presentate le tecniche di fallopoiesi peduncolata e libera nonché le tecniche di uretroplastica. La tecnica migliore è quella adattata al paziente e alle sue aspettative e ai suoi timori.
L’incidenza dei seni tuberosi nella popolazione generale non è nota, ma si tratta di una patologia che resta piuttosto rara. La sindrome del seno tuberoso, la cui descrizione iniziale risale agli anni ’30, costituisce un’entità malformativa caratterizzata da un’anomalia della base mammaria che provoca uno sviluppo concentrico e troppo anteriore del seno. L’eziologia di questa sindrome non è identificata ma sembrerebbe che aderenze della fascia superficiale al derma e al piano profondo (piano muscolare) ostacolino l’espansione periferica della mammella, in particolare nei quadranti inferiori. Il seno tuberoso costituisce una malformazione mammaria che riunisce diverse anomalie. L’anomalia della base di impianto della mammella è definita come il segno clinico costante. La mammella cresce allora in avanti in modo tubulare con, in alcuni casi, la comparsa di ernie areolari secondarie a una debolezza del muscolo mammillare, ed è frequente un’asimmetria mammaria associata. Questa sindrome malformativa che si manifesta solo alla pubertà con la crescita ghiandolare resta ancora una sfida chirurgica. L’obiettivo di questo articolo è proporre un approccio globale alla malformazione dei seni tuberosi e l’elaborazione di una strategia chirurgica adattata alla classificazione di Grolleau.
La ricostruzione mammaria ricostruisce il volume dopo una mastectomia, o immediatamente nello stesso tempo operatorio dell’escissione o in maniera differita aspettando un anno dopo la fine dei trattamenti radiochirurgici. Le tecniche operatorie sono molteplici. Si dividono in tecniche protesiche (protesi permanenti o a espansione) o autologhe con lembi (peduncolati o microchirurgici) e lipofilling. I siti di prelievo, inizialmente localizzati per i lembi peduncolati in prossimità della regione mammaria, si allontanano a seconda delle possibilità microchirurgiche: regione dorsale (lembo di gran dorsale con protesi o autologo), regione addominale (transverse rectus abdominis myocutaneous flap, deep inferior epigastric perforator flap, superficial inferior epigastric artery flap) e radice della coscia (transverse musculocutaneous gracilis flap, profunda artery perforator flap). Ogni tecnica ha i suoi vantaggi e i suoi svantaggi. Per le tecniche protesiche, la procedura chirurgica è semplice, senza asportazione di tessuto, ma sono necessari dei reinterventi nel tempo per modificare la protesi e mantenere la simmetria del risultato. Per le tecniche con lembo, la procedura chirurgica è più complessa, con un sito di prelievo, ma il risultato è più stabile nel tempo. Le indicazioni si basano su numerosi criteri. Lo stato dei tessuti della zona mammaria è l’elemento clinico essenziale che autorizza fin dall’inizio la ricostruzione protesica o al contrario orienta verso un prelievo di tessuto. La morfologia della paziente e del suo seno controlaterale, la distribuzione dell’eccesso di tessuto, le sue condizioni generali e lo stato vascolare sono tutti elementi clinici con cui il chirurgo si confronterà in base ai desideri e alle priorità espressi dalla paziente. La grande competenza tecnica del chirurgo e l’ascolto della paziente per una scelta consapevole sono la garanzia della soddisfazione finale, obiettivo imprescindibile della ricostruzione mammaria.
