La transplantation cardiaque reste la thérapeutique de référence de l’insuffisance cardiaque terminale. La très grande disparité entre le nombre de greffons disponibles et le nombre de patients susceptibles d’être inscrits sur liste d’attente de transplantation conduit à envisager, chez certains d’entre eux, une alternative chirurgicale afin d’améliorer leurs conditions cliniques et de retarder le plus possible l’échéance de la transplantation. L’objectif est de traiter chirurgicalement une ou plusieurs lésions influençant l’insuffisance cardiaque. Il peut s’agir de chirurgie valvulaire, de chirurgie coronaire ou de la combinaison des deux, de remodelage ventriculaire ou de cardiomyoplastie. La chirurgie de revascularisation coronaire est celle qui donne les résultats les plus spectaculaires, à condition qu’elle s’adresse à des zones de myocarde dont la viabilité a été démontrée par une scintigraphie au thallium ou par une échographie de stress.
La prise en charge des cardiopathies congénitales est souvent un challenge diagnostique. Dans ce domaine, l’imagerie par résonance magnétique (IRM), du fait de sa complémentarité par rapport à l’échocardiographie et de son innocuité, occupe une place de choix dans la gamme des explorations cardiaques non invasives. L’IRM offre à la fois une représentation multiplanaire tridimensionnelle de l’anatomie du système cardiovasculaire avec un champ de vue large (sans interférence osseuse ou aérique) et une excellente résolution spatiale, mais également une approche fonctionnelle sur les flux. L’IRM permet ainsi d’accéder à des anomalies (notamment extracardiaques) qui échappent à l’échocardiographie mais aussi à l’angiographie. L’IRM s’est donc, dès la phase initiale de son développement, progressivement imposée comme un outil indispensable dans le bilan des cardiopathies congénitales. Sa place gagnée en deuxième intention après l’échocardiographie dans l’évaluation des cardiopathies congénitales répond en premier lieu au souci légitime d’éviter, dans la mesure du possible, le recours chez l’enfant ou le jeune adulte à des techniques d’exploration invasives et/ou génératrices de rayonnements ionisants.
Les hormones thyroïdiennes agissent directement sur le cœur et le système circulatoire, ceci par une majoration de l’effet inotrope myocardique, du rythme cardiaque et une vasodilatation périphérique entraînant une augmentation du débit cardiaque. La triiodothyronine (T3) traverse la membrane myocardiocytaire pour se lier à des récepteurs nucléaires. Le complexe, ainsi formé, intervient dans la régulation de la transcription des gènes dont ceux de la Ca2+ adénosine triphosphatase (ATPase) et du phospholamban dans le réticulum endoplasmique, de la myosine, des récepteurs β-adrénergiques, de l’adénylcyclase, des protéines régulatrices de type guanine-nucleotide regulatory proteins, de l’échangeur Na+/Ca++ et des canaux potassiques voltage-dépendants. Les effets extranucléaires de la T3 sur les canaux sodiques, potassiques et calciques représentent une voie alternative de l’action des hormones thyroïdiennes. De nombreuses anomalies électriques ont été rapportées dans l’hyperthyroïdie englobant une tachycardie sinusale ou atriale, des extrasystoles ventriculaires et des anomalies de la repolarisation ventriculaire. La fibrillation auriculaire est fréquente dans l’hyperthyroïdie prédisposant à un risque emboligène. Dans l’hyperthyroïdie infraclinique, il est retrouvé une accélération du rythme cardiaque, des arythmies supraventriculaires, une augmentation de l’index de masse ventriculaire gauche, une altération du temps de relaxation ventriculaire et de la performance à l’effort. L’hypothyroïdie déclarée est susceptible d’entraîner une insuffisance coronarienne, un épanchement péricardique, une hypertension artérielle diastolique, une myocardiopathie et une insuffisance cardiaque. L’hypothyroïdie infraclinique peut être associée à une dysfonction ventriculaire gauche diastolique au repos et systolique à l’effort. Le risque d’athérosclérose et d’infarctus du myocarde est majoré.
L'acrocyanose est un acrosyndrome vasculaire permanent d'expression clinique essentiellement hivernale. Il touche plus volontiers la femme jeune, longiligne, le plus souvent dans un contexte familial. Les extrémités sont froides, cyaniques, avec hyperhidrose. Dans sa forme typique, l'acrosyndrome est toujours primitif et ne nécessite aucune enquête étiologique. L'évolution est toujours favorable malgré une tendance aux surinfections locales et au ralentissement du processus de cicatrisation. Acrocyanosis is a permanent vascular acrosyndrome essentially revealed during winter. It is generally observed in young thin women, most of the time in a familial context. The typical form of primary acrocyanosis needs no complementary investigations. Clinical course is always favourable despite local infections and altered wound healing process.
La syncope est une cause relativement fréquente de consultation en routine. Bien que son étiologie soit souvent bénigne, ce symptôme soulève à la fois des problèmes de diagnostic différentiel des autres types de perte de connaissance (en particulier d'origine neurologique ou psychiatrique) et de diagnostic étiologique précis permettant d'identifier rapidement les causes graves de syncope. La démarche diagnostique doit être dans tous les cas réfléchie, basée d'abord sur l'interrogatoire, l'examen clinique et l'électrocardiogramme et non sur la réalisation systématique d'une série d'examens coûteux, parfois invasifs et souvent inutiles. Le but de ce chapitre est de clarifier la définition de la syncope, de proposer une démarche diagnostique et de prise en charge à la lumière des dernières recommandations et du développement des différents moyens diagnostiques actuellement disponibles. Syncope is a frequently encountered medical problem. Despite its benignity in a great proportion of patients, it raises the problem of the differential diagnosis regarding other causes of loss of consciousness (particularly neurological and psychiatric causes) and that of a precise etiological evaluation aimed at identifying patients at high risk. The diagnostic evaluation should be based primarily on complete medical history, physical examination and electrocardiogram, rather than on systematic investigations which are expensive, sometimes invasive and often useless. The aim of this chapter is to clarify the definition of syncope and to propose a diagnosis and management strategy according to recent recommendations and available diagnostic tools.
Les artériopathies iatrogènes et toxiques, bien que non exceptionnelles, restent mal connues des médecins. Les troubles vasomoteurs réalisés peuvent être très variables : phénomène de Raynaud, acrorhigose, livedo réticulaire, ergotisme, syndrome amantadinique ou syndrome acrodynique. Les explorations complémentaires n'aident pas à l'enquête étiologique. Les diagnostics positif et étiologique reposent sur l'anamnèse. Les auteurs précisent les principales caractéristiques des artériopathies induites par les dérivés de l'ergot de seigle, les bêtabloqueurs, les chimiothérapies antinéoplasiques, les inhibiteurs calciques, les anorexigènes, le sumatriptan et d'autres molécules pour lesquelles les preuves d'imputabilité sont moins bien établies. Sont également abordées les artériopathies iatrogènes non médicamenteuses, toxiques professionnelles, et celles induites par la cocaïne ou les amphétamines.
La dysfonction ventriculaire est une des causes majeures de morbidité et de mortalité chez les patients coronariens. La recherche d’une dysfonction réversible ou « myocarde viable » a des implications cliniques et pronostiques importantes. En effet, la revascularisation myocardique en présence de myocarde viable permet d’améliorer les symptômes d’insuffisance cardiaque et la survie postopératoire, et ce même lorsque la fonction ventriculaire gauche est altérée à un point tel qu'une transplantation cardiaque pourrait être envisagée.
Les médiastinites postchirurgicales sont des infections graves, compliquant une chirurgie cardiaque ou œsophagienne. L'incidence des médiastinites après sternotomie pour une chirurgie cardiaque est variable, de 0,15 % à 8 %. Les médiastinites postchirurgicales sont associées à un taux de mortalité extrêmement élevé, voisin de 50 %, principalement en raison du retard diagnostique et thérapeutique initial. Un choc septique constitue la présentation clinique habituelle. La radiographie du thorax, le scanner thoracique, le transit œso-gastro-duodénal constituent des examens complémentaires essentiels pour l'établissement du diagnostic. Leur traitement repose sur une antibiothérapie synergique, une aspiration échoguidée ou un drainage chirurgical associé à la chirurgie plastique, le traitement précoce du choc septique et des défaillances viscérales associées.
La chirurgie vasculaire périphérique est marquée par un taux important de complications cardiovasculaires. Le problème consiste donc en la sélection préopératoire des patients à haut risque. L'examen principal est ici l'échocardiographie de stress, la coronarographie diagnostique n'étant indiquée qu'en seconde intention. Le traitement médical préventif fait appel aux statines, aux anti-agrégants plaquettaires, aux bêtabloquants, à l'équilibration du diabète, sans oublier le sevrage tabagique.
Le doppler laser, qui utilise l’effet doppler, est la seule méthode qui permet d’évaluer en continu la perfusion de la microcirculation. La mesure peut être effectuée en un point unique avec le doppler laser classique ou sur une surface de tissu avec un doppler laser-imageur. L'étude du signal recueilli permet de mesurer la perfusion et d’analyser la vasomotion. Des tests de provocation sont souvent utilisés pour standardiser les mesures. Les applications du doppler laser sont nombreuses, en physiologie, en pathologie et en pharmacologie. Le phénomène de Raynaud, l'artériopathie des membres inférieurs, les ulcères, les brûlures cutanées, la cosmétologie, la chirurgie plastique et de nombreuses pathologies dermatologiques sont les applications les plus fréquentes. Les résultats sont à interpréter en fonction des variations physiologiques du tissu examiné.
Le traitement médical des troubles du rythme a cédé du terrain aux approches non pharmacologiques, en particulier en ce qui concerne les tachycardies jonctionnelles et les tachycardies ventriculaires. C'est à l'étage auriculaire, et en particulier pour la fibrillation auriculaire dans sa forme paroxystique, que le traitement antiarythmique est le plus prescrit. L'anticoagulation représente une part importante de la prise en charge dans cette pathologie, connaissant son fort potentiel emboligène. La fibrillation auriculaire chronique persistante peut être respectée, en ralentissant la cadence ventriculaire si la tolérance est bonne. Pour le flutter auriculaire, l'ablation de l'isthme cavotricuspidien est le traitement de choix. Il en va de même pour les réentrées jonctionnelles, qu'elles utilisent une voie accessoire ou une voie lente nodale. Les troubles du rythme ventriculaire nécessitent un bilan précis de la cardiopathie causale pour définir au mieux la part respective du traitement médical et du défibrillateur implantable. L'association : traitement antiarythmique-défibrillateur permet de réduire le nombre d'épisodes à traiter par choc électrique interne. Certaines pathologies rares, correspondant à des anomalies génétiques sur les canaux ioniques, peuvent engendrer des troubles du rythme ventriculaire graves. Le syndrome du QT long congénital ainsi que les tachycardies cathécholergiques bénéficient des bêtabloquants. Le défibrillateur reste actuellement la meilleure arme pour les autres canalopathies.
La pathologie athéroscléreuse des troncs supra-aortiques est dominée aujourd'hui par les sténoses carotides. L'impact des explorations non invasives échographie-doppler, imagerie par résonance magnétique (IRM), explique leur large dépistage. L'évolution des techniques anesthésiques, la reproductivité des techniques chirurgicales ont permis d'en améliorer les résultats. Les progrès des techniques endovasculaires ont permis leur positionnement dans le traitement des lésions proximales, en revanche le bénéfice à long terme de ces procédures dans le traitement des lésions carotides est mal connu. Les indications des corrections des lésions occlusives sous-clavières et vertébrales sont devenues mieux ciblées.
La communication interventriculaire (CIV) isolée est l'anomalie cardiovasculaire la plus fréquente de l'enfant. Elle est aussi la malformation la plus souvent associée aux autres anomalies cardiovasculaires congénitales. Les CIV se caractérisent par leur diversité anatomique qui rend compte des grandes variations de leur expression clinique et de leur évolution. Le diagnostic des CIV est devenu plus aisé et plus précis grâce à l'échocardiographie couplée au doppler couleur, à tel point que le cathétérisme cardiaque préopératoire est devenu inutile dans la majorité des cas. L'évolution des CIV, variable selon leur dimension et leur siège, peut être prédite dès les premiers mois de vie par l'analyse de leur anatomie au cours de la surveillance échocardiographique. Dans la majorité des cas, les CIV deviennent proportionnellement de taille plus petite avec le temps et, finalement, évoluent vers la fermeture spontanée dans l'enfance et l'adolescence ; une minorité de CIV exige une fermeture chirurgicale précoce pour éviter les complications d'un shunt gauche-droite important telles que l'insuffisance cardiaque et l'hypertension artérielle pulmonaire secondaire à des lésions artériolaires pulmonaires graves. Cette attitude évite la redoutable évolution vers le syndrome d'Eisenmenger, situation irréversible correspondant à l'inversion du shunt en rapport avec des résistances vasculaires pulmonaires très élevées. Lorsque la CIV persiste à l'âge adulte, d'autres complications telles que l'endocardite bactérienne ou l'insuffisance aortique sont possibles, d'où la nécessité d'exercer une surveillance rigoureuse et de recommander une antibiothérapie prophylactique. Grâce aux progrès de la chirurgie cardiaque chez des enfants de faible poids, la fermeture des larges CIV chez des petits nourrissons donne d'excellents résultats. Les CIV musculaires apicales restent difficiles à traiter par la chirurgie : elles peuvent maintenant bénéficier de la mise en place d'une prothèse au niveau du défaut septal au cours de la chirurgie ou d'un cathétérisme interventionnel. Dans cette mise au point, seules les CIV isolées sont prises en considération, car les CIV constituant un élément d'une malformation distincte (comme la tétralogie de Fallot ou le canal atrioventriculaire) ont une présentation différente et demandent un traitement spécifique. Les CIV persistantes après le traitement d'une autre malformation (coarctation de l'aorte, transposition des gros vaisseaux, etc.) peuvent être assimilées aux CIV isolées car elles ont en général des signes cliniques et une évolution similaires.
L'infarctus du myocarde occupe, au sein des maladies cardiovasculaires, une place particulière du fait de sa grande fréquence et de sa mortalité élevée. La prise de conscience de l'accroissement, parallèle au niveau de vie, de son incidence et de sa mortalité a motivé la mise en œuvre d'études telles que le projet MONItoring of trends and determinants of CArdiovascular disease (MONICA) initié par l'Organisation mondiale de la santé qui a ainsi mis en évidence la grande disparité géographique de la maladie à l'échelle mondiale et dans chaque pays avec un gradient Nord-Sud fréquemment retrouvé. Il existe également une dynamique temporelle particulière de l'épidémiologie de l'infarctus du myocarde, avec des pays où l'on observe une forte régression de la maladie et d'autres où elle progresse de façon alarmante. Parmi les facteurs déterminants, certains sont non modifiables comme l'âge, le sexe, l'hérédité, les antécédents qui sont clairement identifiés. Parmi les autres facteurs modifiables tels que l'hypertension artérielle, les dyslipidémies, le diabète, le tabagisme, la nutrition, les conditions socioéconomiques et environnementales, tous ont montré un lien fort et indiscutable avec l'incidence de la maladie. Des théories plus récentes enfin, telles que carences vitaminiques, infections, particularités génétiques attendent des confirmations mais représentent une voie de recherche à poursuivre, en raison des possibles progrès thérapeutiques et des mesures de prévention primaire et secondaire qui pourraient en découler.
Les traitements par contention/compression (C/C) des membres sont la pierre angulaire du traitement et de la prévention de l'insuffisance veineuse chronique (IVC), des lymphœdèmes ainsi que de la maladie thromboembolique. Les moyens proposés que sont les bandages ou les bas médicaux conviennent en théorie assez bien, compte tenu de leurs modes d'action prouvés ou supposés, à la correction des désordres hémodynamiques engendrés par les maladies veineuses et lymphatiques. Néanmoins, une parfaite connaissance de leur potentiel thérapeutique associée à une évaluation précise des besoins du malade est nécessaire pour établir une prescription précise et adaptée. Nécessaire, mais non suffisante dans la mesure où entrent en ligne de compte de nombreux facteurs aléatoires entre le souhait théorique d'application et sa réalité. Parmi ceux-ci, notamment en ce qui concerne les bandes, la technique de pose par le malade lui-même ou par un personnel soignant non spécifiquement formé à cet exercice. Les différents éléments théoriques, pratiques, psychologiques sont analysés pour permettre au lecteur de mieux approcher les problèmes et les solutions concernant une thérapeutique millénaire admise par tous mais dont les modalités d'action relèvent encore beaucoup (trop ?) de ce qui est communément appelé l'art médical.
À côté, d'une description anatomique classique, cet article essaye d'insister de façon plus spécifique sur des détails qui ont un retentissement ou une application pratique précise. Ces applications cliniques touchent les différents domaines de la cardiologie. Qu'il s'agisse de l'anatomie du réseau coronaire dont la connaissance est à l'origine de la symptomatologie angineuse, des atteintes valvulaires, notamment au niveau des orifices atrioventriculaires dont l'anatomie est à l'origine des techniques de valvuloplastie ou du support anatomique du système cardionecteur ou système nerveux intrinsèque ou bien du système nerveux extrinsèque qui vient moduler les qualités des performances cardiaques. Cet article s'attache également à utiliser la nomenclature internationale telle qu'elle est actuellement enseignée aux étudiants.
Les infarctus médullaires sont rares et sont responsables de divers déficits neurologiques pouvant consister en une paraplégie sévère. L'imagerie par résonance magnétique est l'examen de choix pour exclure d'autres causes de syndromes médullaires aigus et pour visualiser l'infarctus. Les causes les plus fréquentes sont les pathologies de l'aorte et les causes iatrogènes. Les hémorragies médullaires sont souvent la conséquence de malformations artérioveineuses ou de troubles de l’hémostase. Le traitement de prédilection des malformations est la radiologie interventionnelle.
Inscrites en préambule dans toutes les recommandations officielles sur la prise en charge de l'hypertension artérielle, les mesures hygiénodiététiques ont fait la preuve de leur efficacité sur la réduction des chiffres de pression artérielle. Bien que l'impact réel de ces mesures non médicamenteuses sur le niveau de risque cardiovasculaire prête encore à discussion, elles sont ou devraient être partie prenante du traitement antihypertenseur. Les cinq mesures efficaces sont : la réduction pondérale, un régime peu salé, une alimentation de type DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) (favorisant les fruits, les légumes et les produits allégés en graisse), la pratique d'une activité physique et la réduction de la consommation d'alcool. Ces modifications de l'hygiène de vie ont démontré leur capacité à réduire la pression artérielle, quel que soit le niveau tensionnel initial. Il semble raisonnable de considérer que ces mesures non médicamenteuses agissent de façon au mieux additive avec les thérapeutiques pharmacologiques. Sachant qu'il est toujours très difficile d'obtenir une bonne observance des patients à ces mesures souvent contraignantes, l'éducation pour la santé et les mesures de santé publique devraient être associées au colloque singulier pour espérer contrôler efficacement la pression artérielle en population générale.
