La osiculoplastia tiene la finalidad de restaurar la transmisión acústica desde la membrana timpánica hasta el oído interno, si existe una lesión de la cadena osicular. Su indicación debe tener en cuenta el beneficio esperado (cuyo pronóstico dependen en gran medida de las condiciones locales) y debe sopesarse con la posibilidad de una rehabilitación con audioprótesis. La técnica de reparación depende de la lesión inicial y puede consistir en liberar una anquilosis, reparar una cadena osicular interrumpida mediante una cementoplastia o, con más frecuencia, realizar una osiculoplastia con un material sintético u autólogo que permita transmitir el sonido directamente desde el tímpano o neotímpano a la cabeza del estribo o a su platina.
La traqueotomía es un procedimiento que consiste en abrir la tráquea cervical y colocar una cánula. Permite restablecer la ventilación si existe un obstáculo en las vías respiratorias superiores y también disminuir el espacio muerto respiratorio. Existen varias técnicas, quirúrgicas o percutáneas. La técnica más adecuada para el paciente y el contexto clínico se realiza en el quirófano o en el servicio de cuidados intensivos. En este artículo, se detallan las indicaciones, las técnicas, así como los cuidados postoperatorios. y las complicaciones. Sólo se describe la traqueotomía en adultos, pues las técnicas y las indicaciones en los niños son diferentes. Las técnicas percutáneas se describen en otro artículo de la Encyclopédie médicochirurgicale.
El tratamiento de los cánceres de las vías aerodigestivas superiores (VADS) ha experimentado numerosos avances en las últimas décadas en los ámbitos de la oncología médica, la radioterapia y la cirugía. Todos estos avances tienen un doble objetivo: optimizar los resultados oncológicos (mejora de las tasas de supervivencia y de las tasas de control locorregional) y limitar las secuelas funcionales y estéticas del tratamiento del cáncer. El desarrollo de la cirugía transoral con asistencia robótica se inscribe a la perfección en este proceso y ocupa un lugar cada vez mayor en el arsenal terapéutico. Esta herramienta quirúrgica (robot Da Vinci) mejora la comodidad quirúrgica de un acceso transoral y también amplía los límites de las indicaciones de las otras técnicas quirúrgicas disponibles. La asistencia robótica puede utilizarse para realizar laringectomías supraglóticas, resecciones de la base de la lengua, orofaringectomías laterales, hipofaringectomías y faringectomías posteriores. Una selección estricta de los pacientes y de los tumores permite obtener con un acceso transoral y la asistencia robótica unos resultados oncológicos equivalentes, así como unos resultados funcionales mejores a los que obtendrían estas resecciones si se hubiesen realizado por vía externa. Cuando se coloca una sonda nasogástrica, suele utilizarse durante menos tiempo que con las técnicas quirúrgicas externas tradicionales. Asimismo, es infrecuente realizar una traqueotomía, que se reserva a los pacientes con enfermedades concurrentes significativas y/o resecciones amplias con un riesgo de complicaciones respiratorias.
La fibroendoscopia intervencionista laríngea bajo anestesia local permite la realización de muchos procedimientos terapéuticos, como inyecciones voluminizadoras, biopsias o vaporizaciones con láser, que antes requerían una intervención bajo anestesia general. Se ha desarrollado gracias al diseño de fibroendoscopios o videoendoscopios flexibles provistos de un canal de trabajo por el que se pueden introducir diversos instrumentos (pinzas, láser, agujas retráctiles). La fibroendoscopia intervencionista laríngea ofrece ahora en muchos casos una alternativa seria a los procedimientos realizados bajo microlaringoscopia en suspensión.
La rinopoyesis es una operación de cirugía reparadora que consiste en reconstruir totalmente la nariz utilizando los tejidos propios del paciente. El objetivo es mejorar el aspecto estético del paciente sin obstaculizar la respiración. Es indispensable una reconstrucción de las tres capas de tejidos que constituyen la nariz: mucosa, cartílago y piel externa. Es necesario movilizar como mínimo un colgajo libre antebraquial, injertos cartilaginosos costales y un colgajo frontal. Se requiere un mínimo de cuatro tiempos quirúrgicos, que se distancian alrededor de 6 ± 2 semanas. Por tanto, hay que prever alrededor de 6 meses para tener un resultado satisfactorio. La epítesis es una alternativa, una solución transitoria, e incluso una solución definitiva que no se debe dudar en proponer. Se trata de una cirugía compleja en varias etapas que proporciona buenos resultados.
La vía translaberíntica es una vía de acceso del conducto auditivo interno (CAI) y del ángulo pontocerebeloso utilizada corrientemente en el tratamiento quirúrgico de los schwannomas vestibulares o de otras lesiones de esta región cuando se asocian a una sordera de severa a profunda. Permite una exposición amplia de la lesión en el CAI y controlar así las relaciones con el nervio facial, a costa de una cofosis. En el ángulo pontocerebeloso, la vía translaberíntica limita los riesgos asociados a la compresión del cerebelo. Los principios de la técnica quirúrgica fueron descritos por William House. Se basan en una extensión de la laberintectomía hacia atrás para exponer la meninge de la fosa posterior y en profundidad para exponer el conducto auditivo interno, desde el poro hasta el fondo. En el tratamiento de los schwannomas vestibulares voluminosos, no hay diferencias significativas entre esta vía de acceso y la vía retrosigmoidea en cuanto a los resultados obtenidos sobre el control tumoral, la preservación de la función facial o las fístulas postoperatorias de líquido cefalorraquídeo. Este tratamiento es cada vez más conservador, y un número creciente de equipos proponen la realización de resecciones tumorales subtotales, e incluso parciales para optimizar las probabilidades de preservación del nervio facial. Asimismo, algunos trabajos recientes sugieren el interés de la preservación del nervio coclear durante esta cirugía para permitir una implantación coclear después de la resección tumoral.
Los quistes y fístulas del dorso nasal son malformaciones congénitas raras que se caracterizan por un crecimiento progresivo del quiste, la posibilidad de una extensión endocraneal y un riesgo de sobreinfección en el caso de las fístulas. Idealmente, hay que realizar la resección quirúrgica antes del primer episodio infeccioso para limitar la afectación cutánea y las complicaciones endocraneales. Por tanto, es indispensable establecer lo antes posible, desde que se descubre la fístula o el quiste, si es una de estas dos lesiones exclusivamente nasal, o si existe un trayecto endocraneal. La elección de las vías de acceso depende de su topografía respecto a la base del cráneo a la duramadre, así como de la existencia de un trayecto fistuloso. La intervención se puede realizar exclusivamente por el otorrinolaringólogo o puede efectuarse con dos equipos, con la participación también de los neurocirujanos. Se debe intentar que la resección sea completa para limitar el riesgo de recidiva a distancia.
Los tumores del espacio parafaríngeo, aunque son poco frecuentes, resultan difíciles de resecar. Se necesitan unos conocimientos anatómicos de los espacios profundos de la cara antes de cualquier cirugía, pues la vía de acceso debe sortear una serie de limitaciones anatómicas locales con vistas a una resección correcta. La exploración física proporciona indicaciones sobre la localización y la extensión tumoral, pero no permite prescindir de las pruebas de imagen. La resonancia magnética es la exploración de referencia para evaluar la topografía y la extensión de los tumores del espacio parafaríngeo. La elección de la vía de acceso de los tumores del espacio parafaríngeo se decide en función del tamaño, de la topografía y de la histología tumoral. El riesgo de recidiva de la lesión, que es bajo en las lesiones benignas, es más elevado en caso de ruptura capsular o de lesión maligna. La afectación de uno o de varios pares craneales (V, VII, IX, X, XI y XII) es la principal complicación que aparece tras la resección de un tumor de los espacios profundos de la cara.
En este artículo se presentan las indicaciones quirúrgicas y se describen las diferentes técnicas de acceso a la laringe por vía externa para la resección de tumores benignos, localizados en el seno de los tejidos blandos, o directamente bajo la mucosa laríngea y que no pueden resecarse por vía endoscópica. Los tumores elegibles para esta cirugía son de naturaleza muy variada dependiendo del tejido implicado, y su benignidad puede confirmarse por las pruebas de imagen, completadas en ocasiones con una biopsia durante una endoscopia de entrada. Se describen las técnicas quirúrgicas siguientes: tirotomías membranosa, cartilaginosa lateral o medial, y faringotomía lateral. También se describen los cuidados postoperatorios, así como las complicaciones y su tratamiento.
La fosa infratemporal (FIT) es una región anatómica profunda de la cara. Contiene abundantes elementos vasculonerviosos y en ella pueden desarrollarse tumores benignos o malignos, que requieren un acceso adecuado. Las vías de acceso laterales pueden limitarse a la FIT (vía transcigomática y vías transmandibulares) o ampliadas a las estructuras adyacentes y, en particular, a la base del cráneo (vía preauricular infratemporal y vía transpetrosa anterior). A nivel lateral, el acceso de la FIT se ve obstaculizado por el arco cigomático, la rama ascendente de la mandíbula y los principales músculos masticadores. Respecto a las vías de acceso anteriores, las vías de acceso laterales tienen la ventaja de proporcionar una buena exposición de la fosa craneal media. Las vías de acceso anteriores de la FIT se describen en otro artículo de la Encyclopédie médico-chirurgicale, por lo que no se expondrán en este artículo.
El acceso quirúrgico del agujero (o foramen) yugular es complejo. Su profundidad y su proximidad con el nervio facial y la arteria carótida interna son críticas. La presencia en el seno de este agujero de nervios mixtos con una importancia funcional muy elevada y de gran fragilidad complica mucho la tarea del cirujano, mientras que la presencia del bulbo yugular es un elemento central del riesgo hemorrágico, sobre todo porque el tumor suele estar hipervascularizado. El acceso al agujero yugular puede plantearse a través de vías otológicas, de las que la más utilizada es la vía infratemporal tipo A descrita por Ugo Fisch, que permite la resección de las lesiones con extensión cervical, intrapetrosa y endocraneal. Entre los progresos recientes de estas técnicas, la colocación preoperatoria de endoprótesis en la arteria carótida permite la resección de tumores antes considerados inoperables. Sin embargo, la vía de acceso infratemporal requiere una exclusión del oído medio, lo que provoca una sordera de transmisión y una desviación del nervio facial. Se han descrito más recientemente otras vías de acceso otológicas más respetuosas de la posición del conducto facial y del oído medio para la resección de tumores de tamaño pequeño o intermedio. El acceso a las lesiones intracraneales también puede realizarse por vía intracraneal pura, lo que limita los riesgos para la audición y el nervio facial. En este artículo se describen las técnicas quirúrgicas, sus indicaciones respectivas y las particularidades relacionadas con el tipo histológico del tumor. Los paragangliomas siguen siendo los tumores más frecuentes de la cirugía del agujero yugular y han dado lugar al desarrollo de estas técnicas quirúrgicas. Pero también se comentarán los casos de los meningiomas, los neurinomas y las lesiones petrosas con extensión al agujero yugular.
El aspecto de la cara tiene un papel fundamental en el bienestar psicológico y la aceptación social de una persona; es un elemento importante en la regulación de las interacciones sociales. Los seres humanos se caracterizan por un mentón prominente y su posición es un atributo de la armonía de la cara con la nariz y los labios. La región mentoniana puede presentar anomalías morfológicas que se desarrollen en los tres planos del espacio, causantes de prognatismo o de retrognatia en el sentido sagital, de laterognatia en el sentido transversal o de una insuficiencia o exceso de altura en el sentido vertical (hipsognatia). La mentoplastia (o genioplastia) es un procedimiento dirigido a corregir las anomalías morfológicas del mentón y que puede asociarse a la cirugía de las dismorfias dentofaciales. Las intervenciones más frecuentes son las mentoplastias de reducción en el sentido vertical y de aumento en el sentido anteroposterior.
El vaciamiento ganglionar cervical consiste en la resección del tejido celuloganglionar del cuello. Está indicado con más frecuencia en los carcinomas epidermoides de las vías aerodigestivas superiores y también en los cánceres cutáneos de la cabeza y el cuello, los carcinomas de glándula tiroidea y de las glándulas salivales, así como en algunos casos de cánceres sinusales. Las áreas ganglionares cervicales se agrupan en función de las zonas de drenaje del tumor inicial, dividiendo el cuello en varias regiones anatómicas. La elección de las áreas ganglionares cervicales que se deben resecar se adapta a la localización del tumor inicial y al estadio evolutivo locorregional. La técnica quirúrgica está bien sistematizada desde hace varias décadas. Los vaciamientos ganglionares se clasifican en vaciamientos radicales, ampliados o no, modificados o no y selectivos en función del número de áreas ganglionares resecadas y de la conservación o no de las estructuras anatómicas vecinas. El objetivo de este artículo es detallar las diferentes técnicas de vaciamiento necesarias para la realización de las cirugías cervicofaciales. Recientemente, el análisis del ganglio centinela se ha validado en algunas localizaciones para disminuir la morbilidad quirúrgica de los vaciamientos. Esta técnica también se detalla en el artículo.
Las patologías inflamatorias o infecciosas del seno maxilar están entre las más frecuentes en otorrinolaringología (ORL) y su cirugía es una de las más realizadas mediante cirugía endonasal. Esta cirugía se ha considerado a menudo sencilla y fácil de aprender porque suele ser una de las primeras que aprende el cirujano, pero se asocia a fracasos frecuentes cuya explicación sigue siendo incierta. La posición anterior muy expuesta de este seno, el mal conocimiento de las microbiotas nasales y de su posible variabilidad tipológica e interindividual, la complejidad de los mecanismos de inmunidad local y la dificultad para ponerlos de manifiesto explican indudablemente una parte de los fracasos observados. La otra parte se debe probablemente a una mala conceptualización de esta cirugía, así como a la falta de métodos para apreciar con exactitud el valor de la función mucociliar. Sin embargo, este motor esencial para los senos lo es aún más para el antro maxilar (cuyo orificio situado en un punto alto y las paredes verticales desafían a la gravedad) más que en los demás senos.
La fonocirugía es la cirugía de las cuerdas vocales que se realiza con el objetivo de mejorar la voz. La intervención fonoquirúrgica pretende restablecer una anatomía normal de la cuerda vocal y una vibración glótica armoniosa y regular, que sea lo más parecida posible a la vibración fisiológica. Por tanto, se distingue de las laringoscopias que se realizan con el fin de obtener una biopsia o de las cirugías endoscópicas con fines curativos para los cánceres glóticos, que se excluyen de este artículo. La intervención se realiza bajo anestesia general (AG), mediante laringoscopia por suspensión, o bajo anestesia local (AL), a través del canal de trabajo o transcutánea, con microinstrumentos, láser o técnicas de inyección. La fonocirugía forma parte de una estrategia terapéutica que no sólo consta de la intervención quirúrgica, sino también de la corrección de los factores etiológicos y del tratamiento de la disfunción vocal, en la mayoría de los casos mediante rehabilitación logopédica.
Las comunicaciones buconasosinusales son comunicaciones patológicas entre la cavidad oral, el seno maxilar y/o las fosas nasales. La gran mayoría se producen después de la extracción de un diente maxilar. Las otras causas principales son la cirugía de resección de tumores maxilares, la enucleación de quistes maxilares y la cirugía implantológica y preimplantológica. Pueden provocar una sinusitis unilateral crónica que es discapacitante para el paciente. Esta entidad requiere un tratamiento medicoquirúrgico especializado. Las pruebas de imagen ocupan un lugar importante en el diagnóstico, la planificación de la cirugía y también en la prevención de la aparición de comunicaciones buconasosinusales. Existen diferentes técnicas quirúrgicas, que dependen de la localización y del tamaño del orificio.
La fosa infratemporal es una región profunda de la cara, que se continúa con la fosa craneal media. Contiene muchas estructuras nerviosas y vasculares. Ante la ausencia de una barrera anatómica, las lesiones que se desarrollan en ella pueden extenderse con facilidad a las regiones adyacentes y no suelen ser sintomáticas hasta un estadio avanzado. En estas condiciones, la vía de acceso debe ofrecer obligatoriamente una visualización perfecta de los elementos anatómicos, esto se ha logrado desde hace mucho tiempo por vías externas amplias, laterales o transfaciales, a costa de una morbilidad considerable. Desde hace varios años, la cirugía endoscópica endonasal ha sido testigo del desarrollo de las técnicas de exposición y de reconstrucción que permiten en la actualidad realizar resecciones satisfactorias en muchas lesiones de la fosa infratemporal, con una morbilidad escasa. El objetivo de este artículo es, después de una breve reseña anatómica centrada en las principales referencias que pueden guiar al cirujano, describir las distintas vías de acceso anteriores de la fosa infratemporal utilizadas en la actualidad. Se describirán sucesivamente las vías de acceso «mínimas» que, aunque no son adecuadas para una resección tumoral, son útiles en algunas indicaciones (cuerpo extraño, toma de muestras bacteriológicas), las vías de acceso externas «clásicas» transfaciales y las vías endoscópicas, haciendo hincapié en presentar los principales procedimientos de exposición y las referencias endoscópicas, así como las técnicas de reconstrucción (colgajo nasoseptal, colgajo de fascia temporoparietal superficial). Por último, en este artículo también se describe la técnica de la rinofaringectomía por vía endoscópica: la proximidad anatómica de la rinofaringe con la fosa infratemporal explica que el acceso quirúrgico a estas dos regiones sea en gran parte común.
Las bucofaringectomías se realizan a menudo en el marco del tratamiento de tumores orofaríngeos y de la unión bucofaríngea. Son intervenciones bien codificadas cuyos principales avances recientes proceden de las vías de acceso y de las modalidades de reconstrucción. La utilización de colgajos de reconstrucción más finos y más maleables, así como la aparición de nuevas técnicas de hemostasia han permitido el desarrollo de vías de acceso menos iatrogénicas, como la vía combinada transoral y cervical sin mandibulotomía, que permiten resecciones bucofaríngeas extensas a la vez que disminuyen la iatrogenia del procedimiento quirúrgico. La cirugía asistida por robot amplía aún más los límites del acceso transoral. Estas intervenciones deben inscribirse de forma coherente en un desarrollo adecuado del plan terapéutico, bien como tratamiento inicial, bien como tratamiento de rescate después del fracaso de la radio(quimio)terapia. El dominio de las indicaciones terapéuticas debe tender hacia un doble objetivo: control tumoral y calidad de vida de los pacientes.
La reconstrucción es un tiempo esencial de la cirugía de los cánceres de la cavidad bucal y de la orofaringe. La resección de estos tumores, que suelen tratarse en un estado avanzado, puede comprometer funciones importantes como la masticación, la deglución y el habla. También puede causar secuelas estéticas (en particular cuando se extiende a la mandíbula o al maxilar) que, asociadas a los trastornos funcionales, tendrán un impacto grave sobre la vida social y, finalmente, sobre la calidad de vida de los pacientes. Esto es lo que explica la gran importancia de la calidad de la cirugía reconstructiva, que necesita el dominio de todo un abanico de técnicas, que oscilan de lo sencillo (cierre directo, colgajos locales, etc.) a lo particularmente complejo (colgajos libres). Los colgajos locales y regionales permiten la reparación de pérdidas de sustancia de tamaño pequeño o intermedio, pero su utilización debe tener en cuenta los antecedentes terapéuticos del paciente en la región cervicofacial (especialmente, vaciamiento o radioterapia cervical) y la presencia de metástasis ganglionares. Los colgajos libres permiten la reparación de pérdidas de sustancia más amplias, pero requieren competencias específicas en cirugía vascular.
Las estenosis laríngeas y traqueales del adulto son patologías de etiologías diversas, que tienen una repercusión funcional respiratoria importante. El objetivo del tratamiento es restablecer un calibre suficiente de las vías aéreas para permitir una calidad de vida satisfactoria para el paciente. Las modalidades terapéuticas dependen principalmente del tipo y de la gravedad de la estenosis. Son esencialmente quirúrgicas, por vía endoscópica o por vía abierta.
