L'echinococco pleuropolmonare è una malattia parassitaria ancora diffusa in molte parti del mondo. Questa condizione può presentarsi in diverse forme anatomo-patologiche che seguono una certa logica fisiopatologica, la cui comprensione guida l'atteggiamento terapeutico. L'idatidosi pleuropolmonare può essere primaria o secondaria, singola o multipla, associata o meno a un'altra sede, in particolare al fegato. Il pilastro del suo trattamento rimane la chirurgia. L'obiettivo è eliminare il materiale parassitario avendo cura di evitare la contaminazione del campo chirurgico e la gestione del precedente letto del parassita. La tecnica chirurgica da scegliere dipende dal tipo di presentazione e dalle eventuali complicazioni associate (distruzione del tessuto parenchimale polmonare, geometria del lobo rimanente, numero di lesioni, ecc. Nelle situazioni complesse (coinvolgimento bilaterale, numerose cisti, associazione con una cisti sottodiaframmatica, ecc.), la gestione richiede scelte strategiche che talvolta coinvolgono più discipline chirurgiche. Il trattamento medico con albendazolo non è sistematico e viene utilizzato in poche indicazioni specifiche.
La chirurgia della vena cava in oncologia toracica riguarda principalmente i tumori polmonari che invadono la vena cava superiore. Include anche altre eziologie tumorali toraciche ed extratoraciche che invadono la porzione intratoracica della vena cava superiore e inferiore. La resezione chirurgica della vena cava richiede un'eccellente conoscenza anatomica e fisiologica della vena cava e delle sue vie di supplenza. Richiede inoltre la conoscenza dei metodi chirurgici disponibili e del modo in cui possono essere utilizzati a seconda del livello di invasione cavale. Il chirurgo toracico ha un ruolo centrale nella gestione di questi interventi, combinando le conoscenze oncologiche con l'uso di terapie chirurgiche pesanti come la circolazione extracorporea. Questo capitolo precisa le tecniche di resezione e di ricostruzione della vena cava intratoracica nell'ambito dell'exeresi delle lesioni neoplastiche. Sonno esposte in successione le vie d'accesso, le tecniche di esposizione, le ripercussioni emodinamiche del clampaggio e le tecniche di rivascolarizzazione cavale, così come le strategie chirurgiche da attuare a seconda del livello di invasione.
La chirurgia dei lembi nella ricostruzione toracica richiede un’ampia collaborazione tra il chirurgo plastico e il chirurgo toracico o cardiaco. I lembi utilizzati per scopi extratoracici forniscono una copertura delle perdite di sostanza trafiggenti con ricostruzione parietale o delle perdite di sostanza non trafiggenti in zone irradiate o che richiedono una successiva radioterapia. Si tratta il più delle volte di lembi muscolocutanei peduncolati che possono essere prelevati in zona peritoracica, vale a dire i lembi di grande pettorale, di gran dorsale o di dentato. I lembi muscolocutanei peduncolati provenienti dall’addome possono, in casi più rari, fornire una copertura del torace anteriore. Si tratta dei lembi di retto dell’addome e di obliquo esterno. La maggior parte di questi lembi può essere prelevata anche in forma libera ed essere collegata ai vasi riceventi vicino alla zona da coprire. I lembi muscolocutanei sono robusti e affidabili, ma forniscono sequele a livello del sito di prelievo. Pertanto, la tendenza è quella di sostituire questi lembi muscolocutanei con dei lembi perforanti elicoidali, quando possibile. Gli stessi lembi peduncolati di gran dorsale, di grande pettorale, di dentato o di retto addominale possono essere trasferiti in zona intratoracica, nei diversi compartimenti, al fine di prevenire la comparsa di una fistola broncopleurica, di coprire una fistola o di riempire una cavità pleurica infetta.
Le fistole eso-tracheo-bronchiali benigne acquisite dell’adulto sono situazioni cliniche rare, ma sempre complesse. Questa patologia si verifica, il più delle volte, in pazienti debilitati da un lungo ricovero in terapia intensiva e associa una contaminazione cronica dell’albero bronchiale a una grave malnutrizione. La strategia terapeutica è multidisciplinare e combina il trattamento medico con una gestione endoscopica e chirurgica. Deve concentrarsi sulla definizione del momento ottimale per la riparazione chirurgica, mentre la tecnica utilizzata dipenderà dalla sede della fistola. Se si deve privilegiare la riparazione ideale, a volte può essere necessaria l’esclusione temporanea o definitiva del tubo digerente. Dopo un breve richiamo fisiopatologico ed eziologico, la strategia terapeutica viene descritta in dettaglio e illustrata con l’ausilio di foto e video.
Il versamento pleurico recidivante è una situazione con cui il chirurgo toracico si confronta frequentemente. Egli interviene sia nel processo diagnostico di questi versamenti che nella gestione terapeutica, che è il più delle volte palliativa. Le proposte terapeutiche vengono adattate alle caratteristiche del paziente e a quelle del versamento. Infatti, occorre differenziare più situazioni a seconda delle caratteristiche del versamento all’interno della cavità pleurica e delle sue conseguenze sul polmone: il versamento libero nella cavità, il versamento compartimentato e il versamento su polmone intrappolato. Questo orienta la strategia o verso una sinfisi tramite talcaggio, che può essere realizzata tramite videotoracoscopia (sotto controllo visivo) o tramite drenaggio (talcaggio detto “al volo”) o verso un dispositivo di drenaggio pleurico a dimora, tipo drenaggio a dimora tunnellizzato o camera impiantabile pleurica. La principale causa dei versamenti recidivanti è neoplastica, ma talvolta può rivelarsi necessaria una gestione chirurgica per i versamenti refrattari dell’insufficienza cardiaca o della cirrosi.
La chirurgia della catena simpatica, soprattutto per l’iperidrosi localizzata, ha conosciuto un vero e proprio sviluppo grazie alla pratica routinaria della videotoracoscopia e alla notevole efficacia di questo intervento, per la cessazione immediata della sudorazione eccessiva. Tuttavia, a causa dell’estrema complessità del sistema nervoso autonomo e del verificarsi di trasferimenti di sudorazione in altri territori, la frequenza di questo intervento è stata significativamente ridotta. Tuttavia, questo intervento rimane indicato per l’iperidrosi maggiore dopo il fallimento di altri trattamenti, in particolare dei trattamenti locali. La simpaticectomia viene proposta anche in rari casi di eritrofobia che incidono in maniera significativa sulla vita sociale. Permane la controversia riguardo al miglior livello di simpaticectomia e anche alla tecnica stessa: bisogna fare una resezione segmentaria della catena simpatica, una sezione semplice, un’interruzione tramite clip senza sezione o infine mantenere la catena e sezionare solo i rami comunicanti? Alcuni autori hanno cercato di proporre una terminologia più precisa per questi interventi. Queste diverse tecniche sono descritte in questo articolo e vengono riportati i loro risultati. Più recentemente, e in via più eccezionale, è stata eseguita la simpaticectomia per controllare i disturbi del ritmo cardiaco refrattari. Questa indicazione è ancora in fase di valutazione. Il secondo tipo di intervento chirurgico sulla catena simpatica è la splancnicectomia, il cui obiettivo è ridurre il dolore intenso di tipo celiaco. Ciò riguarda il più delle volte i pazienti con patologie tumorali o infiammatorie croniche del pancreas che presentano dolori resistenti ai trattamenti con oppioidi. In questo intervento funzionale che coinvolge la catena simpatica, la cosiddetta chirurgia “di comfort”, è fondamentale non esporre i pazienti a complicanze incontrollabili o a effetti collaterali che possano causare invalidità. Questo intervento richiede una perfetta conoscenza dell’anatomia di queste catene nervose e delle loro variazioni e una chiara informazione sui benefici/effetti collaterali, soprattutto nel caso della simpaticectomia per iperidrosi, perché questo intervento è rivolto infatti a persone “sane” e non a dei pazienti.
La stimolazione frenica impiantata (SFI) è un dispositivo semi-impiantato di ripristino della contrazione attiva del diaframma grazie a un impulso elettrico inviato agli elettrodi posizionati attorno ai nervi frenici. Permette quindi di svezzare alcuni pazienti ben selezionati dipendenti dalla ventilazione a pressione positiva del ventilatore per una disfunzione del controllo respiratorio centrale. Dopo il posizionamento della parte impiantata, è fondamentale un progressivo ricondizionamento neuromuscolare per ottenere una respirazione efficace e costante nel tempo. Rispetto alla ventilazione meccanica, la SFI offre i seguenti vantaggi: la riduzione delle complicanze infettive broncopolmonari, il ripristino del gusto e dell’olfatto e, in definitiva, il miglioramento della qualità della vita di questi pazienti. In questo articolo descriviamo la tecnica di SFI per via toracica.
Il trauma toracico rappresenta la seconda causa di mortalità per trauma dopo il trauma cranico. Possono essere descritti quattro tipi di meccanismi per i traumi chiusi del torace: le lesioni da impatto diretto, le lesioni da compressione, le lesioni da decelerazione e le lesioni da esplosione. I fattori di gravità da ricercare sono un’età superiore ai 65 anni, l’esistenza di più di tre fratture costali, una patologia polmonare o cardiovasculare cronica, un disturbo della coagulazione e un meccanismo ad alta cinetica. Una volta completata la valutazione della lesione e stabilizzato il paziente, le tecniche di osteosintesi toracica si applicano sia al trauma acuto che al trauma invecchiato (pseudoartrosi). I molteplici obiettivi dell’osteosintesi toracica comprendono il controllo del dolore, il ripristino dell’espansione toracica e del meccanismo respiratorio normale e l’emostasi del sanguinamento della frattura.
La principale complicanza settica della pneumonectomia è il piotorace. Questo è associato una volta su due a una fistola broncopleurica che può essere la causa o la conseguenza di questo piotorace. Ciò significa che il loro trattamento è strettamente legato, con un doppio obiettivo: la sterilizzazione della cavità di pneumonectomia e la chiusura della fistola. In fase acuta, il primo trattamento è il drenaggio della loggia di pneumonectomia: esso ha lo scopo di prevenire l’inondazione del polmone controlaterale e di ottenere un controllo iniziale della sepsi locale. È seguito da un’irrigazione-lavaggio, eventualmente associata a una “toilette chirurgica” della cavità di pneumonectomia. In caso di fallimento, una toracostomia rappresenta spesso la migliore modalità di controllo locale della sepsi. Questa operazione è la tecnica di scelta quando il piotorace si accompagna a una fistola. Una volta che la fase acuta è controllata, si pone il problema dell’obliterazone dello spazio pleurico. Essa può essere ottenuta attraverso una mioplastica o un’omentoplastica, eventualmente precedute da una manovra di affossamento della tasca attraverso una toracoplastica. Quando la tasca è piccola, è possibile realizzare una chiusura semplice di toracostomia su una soluzione antibiotica (metodo di Clagett). L’uso della terapia a pressione negativa è un’opzione per le cavità senza fistola, perché accelera la detersione e favorisce la retrazione e la gemmazione. Per quanto riguarda le tasche relativamente piccole e ben curate dal drenaggio percutaneo, può essere proposta una toracoplastica senza fase preliminare di toracostomia. Nella pratica, le indicazioni dipendono più dalle caratteristiche del paziente, dalla complicanza settica e dalle abitudini del reparto che da un algoritmo immutabile e rigoroso.
Le malformazioni della parete toracica anteriore sono caratterizzate da una mancanza o da una deformazione delle strutture condrocostali secondarie a un abnorme accrescimento delle cartilagini costali (in genere dalla quarta alla settima costa) che spinge dunque lo sterno all’indietro (si tratta del pectus excavatum, 90% dei casi), o in avanti (si tratta del pectus carinatum o arcuatum). Accanto a queste deformità, altre sono legate ad agenesia o a displasia delle strutture anatomiche: sindrome di Poland e schisi dello sterno, in particolare. Queste deformazioni sono molto più rare e vengono discusse solo brevemente. La loro gestione, infatti, se possibile, è oggetto di una consultazione multidisciplinare; è anche necessario notare che alcune di queste malformazioni non sono vitali. Se il danno è soprattutto estetico, si descrivono gravi deformità che si accompagnano a un impatto sulla funzionalità cardiorespiratoria; è importante pensarci e assicurarsi che vengano investigate. Accanto alle opzioni non chirurgiche, discuteremo qui le tecniche correttive storiche (sternocondroplastica secondo Ravitch), ma anche mini-invasive (tecnica di Nuss), nonché i loro risultati.
Il trapianto di polmone è l’unico trattamento che garantisce la sopravvivenza dei pazienti allo stadio di insufficienza respiratoria terminale. Una delle cause di morte in lista d’attesa resta la mancanza di innesti polmonari. Diversi approcci sono stati sviluppati negli ultimi anni per superare la carenza di innesti. Questo è in particolare il caso della perfusione polmonare ex vivo, una fase intermedia tra il prelievo e il trapianto di polmone sviluppata per il ricondizionamento e la valutazione di organi inizialmente borderline, poi convalidata anche per la conservazione dei cosiddetti organi standard. Per estensione, dal momento che la tecnica permette di valutare la performance funzionale dell’ematosi, il suo utilizzo è stato esteso alla valutazione degli innesti polmonari da prelievi multipli di organi da donatore Maastricht 3 come un passaggio obbligato in Francia. Negli ultimi quindici anni, sono emersi vari protocolli di perfusione, come il protocollo OCS™, di Toronto o ancora il Protocollo di Lund, le cui variazioni dipendono dal carattere del flusso di perfusione anterograda arteriosa polmonare (laminare o pulsatile) e dalla gestione del flusso di uscita dalle vene polmonari (pressione positiva o colamento libero). Nessun dispositivo ha dimostrato la sua superiorità sugli altri e le diverse equipe li utilizzano secondo le loro affinità storiche di scuola chirurgica. In Francia, l’OCS™ Lung di Transmedics e l’XPS™ di XVIVO Perfusion AB sono i due sistemi più utilizzati. In questo articolo presentiamo le condizioni tecniche per l’attuazione di queste due modalità di perfusione-ventilazione ex vivo.
La mediastinite acuta negli adulti deriva da tre diversi meccanismi: perforazione dell’esofago (spontanea, iatrogena o traumatica), diffusione di un’infezione cervicale profonda al mediastino o infezione nosocomiale postchirurgica. La diagnosi si basa sull’anamnesi e sulla presentazione clinica del paziente. La gestione di questi pazienti prevede una collaborazione multidisciplinare almeno tra la rianimazione del paziente e la gestione chirurgica. In alcuni rari casi, l’approccio può essere conservativo, in caso contrario il trattamento chirurgico è la regola. L’evoluzione clinica e paraclinica (biologia e TC toracica) del paziente deve in ogni caso essere periodicamente rivalutata per chiedere, se necessario, l’indicazione di un intervento di revisione. In tutti i casi, il successo del trattamento dipende dalla precocità della gestione.
Le vie d’accesso mini-invasive hanno profondamente cambiato la pratica quotidiana della chirurgia toracica. Permettono di ottenere la stessa qualità di exeresi intratoracica di quella fornita da una via aperta, riducendo l’aggressione parietale. Riguardano sia la chirurgia oncologica che la chirurgia non oncologica. Due tecniche completano l’arsenale terapeutico a disposizione dei chirurghi toracici: la videotoracoscopia [video-assisted thoracoscopic surgery (VATS)] e la chirurgia robotica [robotic-assisted thoracoscopic surgery (RATS)]. Sono possibili molteplici vie d’accesso con ciascuna di queste tecniche, sia in chirurgia polmonare che in chirurgia mediastinica. L’obiettivo di questo articolo è quello di descrivere le principali vie d’accesso mini-invasive in chirurgia toracica. Noi insistiamo sulle indicazioni e sulle controindicazioni di ognuna di queste tecniche. A prescindere dall’approccio mini-invasivo adottato, tre elementi sembrano fondamentali: dare la priorità alla sicurezza del paziente fissando dei limiti, garantire l’exeresi completa R0 e promuovere l’uso di accessi mini-invasivi da parte dei chirurghi toracici con esperienza nel settore. La conversione preoperatoria per un approccio convenzionale non deve essere vista come un fallimento, ma piuttosto come un mezzo per garantire il rispetto di questi tre principi fondamentali.
Nella gestione dei tumori primitivi della pleura, la chirurgia ha un duplice interesse: diagnostico e terapeutico. Al di fuori del mesotelioma, un tumore pleurico primitivo si presenta il più delle volte sotto forma di una singola lesione, a volte multipla e più raramente diffusa. Il carattere asportabile di questo tumore pleurico e la sua natura istologica costituiscono i due fattori essenziali della gestione. Se il tumore è di aspetto benigno e risulta essere completamente asportabile, allora si propone immediatamente l’intervento chirurgico, con finalità sia diagnostiche che terapeutiche. Tuttavia, un tumore non asportabile fin dall’inizio e/o di aspetto maligno richiede una diagnosi istologica. È essenziale stimare la prognosi dei tumori pleurici per proporre la gestione adeguata, in termini di rapporto rischi/benefici. È inoltre pertinente saper evocare certi pseudotumori pleurici.
Se le vie d’accesso a cielo aperto restano ampiamente praticate nella chirurgia toracica e cardiovascolare, gli approcci a invasività minima (videotoracoscopia ± robot-assistita) stanno diventando predominanti per alcune procedure. Le vie “aperte” costituiscono gli accessi storici di riferimento. Sono utilizzate per l’estrazione di voluminosi tumori pleuropolmonari o mediastinici, la chirurgia di confine (sindrome di Pancoast-Tobias, plesso brachiale, vasi succlavi) e come rimedio per la conversione di una procedura a invasività minima. Devono essere conosciute e padroneggiate dal chirurgo toracico e cardiovascolare. Questo articolo è dedicato agli approcci toracici anteriori, vale a dire alle incisioni realizzate sulla faccia anteriore del torace su un paziente installato in decubito dorsale. Le diverse vie d’accesso sono presentate sotto forma di scenari illustrati da casi clinici.
La dissecazione linfonodale polmonare, ilare e mediastinica, è parte integrante della gestione curativa del cancro polmonare non a piccole cellule, come raccomandato dalle società scientifiche. In effetti, il cancro del polmone è un cancro particolarmente linfofilo. La dissecazione linfonodale permette di ottenere una stadiazione precisa del cancro polmonare, il che le conferisce un ruolo prognostico riconosciuto; il suo ruolo terapeutico, viceversa, resta controverso. Gli approcci minimamente invasivi video- e robot-assistiti consentono la realizzazione di una dissecazione linfonodale altrettanto completa di una eseguita mediante toracotomia classica, poiché l’elemento limitante non è lo strumento ma l’esperienza dell’operatore. Il principio essenziale della manipolazione dei linfonodi e della realizzazione della dissecazione linfonodale è la presa senza frammentazione dei linfonodi e l’asportazione di queste adenopatie e del grasso che le circonda in blocco, indipendentemente dalla via d’accesso. Oggi, se le dissecazioni molto estese, in particolare controlaterali, sopraclavicolari e cervicali, sembrano non avere più un posto, alcuni autori hanno al contrario sviluppato, e difendono, la realizzazione di dissecazioni linfonodali non radicali come la dissecazione lobo-orientata e il campionamento linfonodale. Queste dissecazioni linfonodali non radicali devono essere riservate solo a determinate forme specifiche di cancro polmonare e non devono essere generalizzate.
La chirurgia polmonare è un intervento chirurgico non privo di rischi. Infatti, la mortalità ospedaliera varia dall’1% al 10% a seconda dei diversi tipi di exeresi, che vanno dalla semplice resezione atipica alla pneumonectomia. Tuttavia, la mortalità può aggirarsi intorno al 12% nelle pneumonectomie destre più o meno allargate e al 18% nelle lobectomie di totalizzazione a destra. Pertanto, la tendenza attuale è quella di limitare l’estensione dell’exeresi parenchimale. Ciò può essere spiegato da diversi fattori: un’alterazione meno significativa della funzionalità respiratoria postoperatoria, il contributo della radiochemioterapia neoadiuvante che talvolta consente resezioni meno significative riducendo la massa tumorale e la mortalità ospedaliera tre volte inferiore dopo lobectomia. La definizione di migliori programmi riabilitativi dopo l’intervento chirurgico ha permesso di ottimizzare il follow-up postoperatorio dopo exeresi polmonari. In questo articolo affrontiamo successivamente la valutazione preoperatoria, i principi generali di anestesia e di chirurgia e infine le complicanze postoperatorie.
I tumori della parete toracica, benigni o maligni, sono rari e hanno varie eziologie: sarcomi dei tessuti molli od osteocartilaginei, invasione da parte di un cancro del polmone o della mammella, localizzazioni secondarie. Un bilancio esaustivo serve a stabilire la diagnosi, a selezionare i pazienti idonei per la chirurgia e a pianificare l’intervento. La gestione è multidisciplinare, poiché il trattamento è, spesso, multimodale. In tutti i casi, la chirurgia vi occupa un posto preponderante. Il suo obiettivo è curativo e l’exeresi deve essere sufficientemente ampia da evitare il rischio di recidiva locale o a distanza. Questo imperativo oncologico si traduce in una perdita di sostanza a volte significativa. È, quindi, necessario prevedere una ricostruzione protesica e la sua copertura, per limitare le complicanze respiratorie e produrre un buon risultato estetico. I materiali e le tecniche utilizzati sono vari e ne vengono proposti regolarmente di nuovi. Il miglioramento delle pratiche medicochirurgiche ha permesso di ottenere una morbimortalità soddisfacente e di offrire un guadagno di sopravvivenza per queste gravi patologie.
La chirurgia ha un ruolo importante nella gestione dei tumori del mediastino, sia dal punto di vista diagnostico che da quello terapeutico. Una buona conoscenza dei diversi compartimenti anatomici del mediastino permette di comprenderne le vie d’accesso ed è indispensabile per il trattamento chirurgico dei tumori del mediastino. Una buona analisi della lesione, della sua localizzazione e delle strutture circostanti, nonché dell’accessibilità dei compartimenti, è indispensabile per indicare la resecabilità di un tumore. Si tratta, quindi, di una vera competenza chirurgica, tanto più che molti tumori mediastinici sono tumori rari. Il chirurgo deve misurare i limiti della chirurgia a invasività minima pur privilegiandola, quando è appropriata, a beneficio del paziente.
La miastenia grave (MG) è una malattia autoimmune che interferisce con la trasmissione sinaptica del messaggio nervoso a livello della placca motoria tramite anticorpi diretti, il più delle volte, contro i recettori dell’acetilcolina. Colpisce principalmente le giovani donne e può essere associata ad anomalie del timo (iperplasia o timoma). La gestione di questa patologia è multidisciplinare e riguarderà neurologi, pneumologi e chirurghi toracici. A tale titolo, la gestione chirurgica, vale a dire la timectomia, ha un posto speciale nel trattamento della miastenia. In effetti, a complemento dei trattamenti farmacologici, la timectomia consente la remissione nel 13-51% dei casi, a cinque anni. Il bilancio preoperatorio completo deve consentire la ricerca di un timoma associato, che potrà, a seconda delle dimensioni, far preferire un accesso mediante sternotomia piuttosto che per via a invasività minima. Negli altri casi, devono essere privilegiati gli accessi a invasività minima mediante videotoracoscopia o la via robot-assistita. Pur riducendo la morbilità operatoria e le sequele estetiche nei pazienti giovani, queste tecniche si sono dimostrate efficaci quanto le altre in letteratura.
