Bemerkenswerte Artikel werden in unserer Rubrik „Diskussion“ nicht nur referiert, sondern zusätzlich durch namhafte Experten kommentiert, erläutert und ggf. kritisch hinterfragt. In dieser Ausgabe wird unter anderem die Wichtigkeit von Kontrollgruppen bei der Prüfung von Therapieverfahren hervorgehoben. Salfinger et al. haben vor dem Hintergrund einer fehlenden Evidenz den Nutzen der Magnetfeldresonanztherapie in der Behandlung von Bandscheibenvorfällen im Bereich der Lendenwirbelsäule untersucht. Auch unser Kommentator begrüßt das korrekte Prüfungsvorgehen und weist darauf hin, dass dies unnötige Interventionen vermeiden könnte, während gleichzeitig effektive Therapien zügig und indikationsbasiert eingeführt werden könnten.
Fazit Die SCS ist eine wenig invasive, sichere und effektive Methode zur Behandlung chronischer, konservativ nicht ausreichend therapierbarer Rückenschmerzen. Durchschnittlich reduzierte sich der Schmerzscore nach der SCS um mehr als 6 Punkte. Revisionen sind von verschiedenen Faktoren abhängig. Bei jüngeren (< 60 Jahre) und bei männlichen Patienten, bei übergewichtigen Patienten und bei Patienten mit zusätzlichen neuromuskulären Schmerzen oder einer hohen präoperativen Schmerzintensität (> 8) ist eine Revision häufiger erforderlich. Diese Patienten erfordern eine intensive Nachkontrolle.
Fazit Die vorliegende Untersuchung liefert keine Belege dafür, dass HIV-positive Patienten nach einer HWS-Operation einem höheren Komplikationsrisiko ausgesetzt sind, fassen die Autoren zusammen, auch wenn das NIS nur einen Querschnittsbericht gibt und keine Aussagen über mögliche Spätkomplikationen nach Entlassung aus dem Krankenhaus trifft. Ebenso lassen sich daraus keine Schlussfolgerungen ziehen, ob und inwieweit das Behandlungsergebnis der HIV-Patienten von infektionsspezifischen Parametern abhängig ist, z. B. der CD4-Zell-Zahl oder der Viruslast – möglicherweise waren die in diese Auswertung einbezogenen Patienten auch gesünder als der „Durchschnitts“-HIV-Patient. Weitere Studien dazu sind notwendig.
Fazit Es fand sich eine signifikante Schmerzreduktion bei Patienten mit zentralen postapoplektischen und peripheren neuropathischen Schmerzen; nicht jedoch bei neuropathischen Schmerzen nach Rückenmarksverletzung. Diese Diskrepanz könnte, so die Autoren, technische Gründe haben, da nur eine konventionelle Neuronavigation verwendet wurde und technische Aspekte zwischen einzelnen Zentren zum Teil erheblich variieren. Da die Studienlage zur Effektivität der MCS insgesamt nach wie vor widersprüchlich ist, halten die Autoren eine doppelblinde, Plazebo-kontrollierte, randomisierte Studie in naher Zukunft für notwendig.
Bei Parkinson-Erkrankung gilt die tiefe Hirnstimulation (THS) mittlerweile als anerkannte Therapiemöglichkeit. Obgleich hochwirksam, geht sie doch durch die Ausbreitung des Stimulationsstroms in benachbartes Hirngewebe mit einigen unerwünschten Wirkungen einher, wie Dysarthrie oder sensiblen Störungen. Internationale Mediziner haben eine neuartige Elektrode untersucht, die die Stimulation besser kontrollierbar machen soll. Timmermann L, Jain R, Chen L et al. Multiple-source current steering in subthalamic nucleus deep brain stimulation for Parkinsonʼs disease (the VANTAGE study): a non-randomised, prospective, multicentre, open-label study. Lancet Neurol 2015; 14: 693–701
Fazit Obwohl einige Publikationen auf ein aggressives Wachstumsverhalten atypischer spinaler Meningeome schließen lassen, konnten die Autoren diese Ergebnisse am eigenen Patientenkollektiv nicht bestätigen. Eine makroskopisch vollständige Tumorentfernung ohne adjuvante Strahlentherapie führte in der überwiegenden Zahl der Fälle zu einer deutlichen Symptomlinderung und war mit einer sehr niedrigen Rezidivrate (5 %) assoziiert. Da spinale atypische Meningeome ohne aggressive histologische Charakteristika nach einer makroskopisch vollständigen Resektion mit einer niedrigen Rezidivrate assoziiert sind, so die Schlussfolgerung der Autoren, ist bei diesen Patienten ein konservatives bzw. abwartendes Management gerechtfertigt.
Fazit Komplikationen, die einen Revisionseingriff erforderlich machen, treten bei etwa jedem 10. Patienten nach instrumentierter WS-Operation auf, so die Autoren. Dabei kommt es zu erheblichen Kosten für die gesetzlichen Krankenversicherer, sowohl für den verlängerten oder erneuten stationären Aufenthalt als auch für die weitere ambulante Versorgung. Weitere Studien müssen die Gründe für diese Revisionen klären, die in den hier ausgewerteten Daten nicht erfasst waren. Einschränkend ist zu sagen, dass die vorgelegten Zahlen nur für gesetzliche Krankenversicherungen gelten.
Fazit Die erfolgreiche Behandlung einer VGM bleibt eine komplexe therapeutische Herausforderung. Diese Literaturstudie zeigt, dass eine endovaskuläre Embolisation die Methode der Wahl ist. Sie führt zu akzeptablen Todesfall- und Komplikationsraten und häufig zu einem guten klinischen Behandlungsergebnis. Die Autoren empfehlen nicht den sofortigen vollständigen Verschluss, sondern eine schrittweise Obliteration. Weitere, größer angelegte, multizentrische und randomisierte Studien sind erforderlich, um diese Ergebnisse zu bestätigen.
Fazit Die Autoren konnten zeigen, dass die Rate der Shuntabhängigkeit durch eine intrauterine Deckung reduziert werden kann. Eine größere Ventrikelweite war dabei mit einer höheren Shuntbedürftigkeit assoziiert.
Bei mehr als der Hälfte der Patienten mit zervikaler spondylotischer Myelopathie (ZSM) kommt es unter konservativer Therapie zu einer Progression der Symptomatik, sodass eine operative Versorgung erwogen wird. Ob sich bereits vor dem Eingriff abschätzen lässt, welche Patienten davon besonders profitieren werden, haben Salem et al. untersucht. Salem HM, Salem KM, Burget F et al. Cervical spondylotic myelopathy: the prediction of outcome following surgical intervention in 93 patients using T1and T2-weighted MRI scans. Eur Spine J 2015; 24: 2930–2935
Spondylotische Veränderungen beschränken sich meist nicht auf ein einziges Wirbelsäulensegment. Bei gleichzeitigem Auftreten von Gangstörungen, neurogener Claudicatio und Polyradikulopathie in Armen und Beinen sollte daher an eine Tandemstenose gedacht werden, also gleichzeitige stenotische Veränderungen von Halsund Lendenwirbelsäule. Die tatsächliche Prävalenz von (symptomatischer) Halsmarkkompression und Lumbalstenose haben Adamova et al. untersucht.
Bei Kindern ist das schwere Schädelhirntrauma (SHT) die häufigste Ursache für Morbidität und Mortalität. In den meisten Studien erfolgt die Nachbeobachtung der Kinder nur für ein Jahr, so dass Aussagen über Langzeitergebnisse rar sind. Aus diesem Grund haben Fulkerson et al. nun Kinder im Schnitt über 10 Jahre nach ihrem Unfall beobachtet, um Klinikern Entscheidungshilfen bei der Behandlung dieser Patienten zu geben.
In den letzten 10 Jahren sind endoskopische Verfahren bei Kraniosynostosen häufiger geworden. Han et al. haben nun die intraund postoperativen Komplikationen bei offenen und endoskopischen Korrekturen analysiert und die Komplikationsrate beider Verfahren verglichen. Die US-amerikanischen Autoren konnten in ihrer Studie zeigen, dass beide Verfahren zwar gleichwertig sind, die endoskopischen Eingriffe aber Vorteile aufweisen.
Gliome sind die häufigsten Primärtumoren des Zentralnervensystems. Die aggressivste Gliomformmit der schlechtesten Prognose stellen die Glioblastome (GBM), speziell die GBM-Grad IV Astrozytome (AST), dar. Eine deutlich bessere Prognose haben Oligodendrogliome (OLI), die 2–5% der Gliome ausmachen. Die 5und 10-Jahres-Überlebensraten der OLI sind deutlich höher als die der AST. Zur Aufklärung der Hintergründe dieser unterschiedlichen Aggressivität verglichen die brasilianischen Autoren die Proteinexpressionsprofile von GBM-Patientenmit kurzen (STS) und langen (LTS) Überlebenszeiten sowie von AST und OLI unterschiedlicher Malignität.
Die vierte Fortschreibung der Richtlinie der Bundesärztekammer erweitert und präzisiert die bisherigen Vorgaben zum diagnostischen Ablauf wie auch zur Dokumentation.Dieser Fortbildungsbeitrag richtet sich in erster Linie an die intensivmedizinisch tätigen Kolleginnen und Kollegen, die mit den Kriterien des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls und dem klinischen Umfeld, in dem diese zum Tragen kommen, bereits vertraut sind. Ziel ist es, die Herleitung und die aktuelle Richtlinie anschaulich zusammenzufassen und anhand ausgewählter und häufiger Fragen die Anwendung konstruktiv und praxisnah zu begleiten.
Fazit Beim stentgestützten Coiling traten intraoperative Rupturen und Thrombosen häufiger auf, und auch die unmittelbare Verschlussrate war bei diesem Verfahren geringer. Allerdings unterschieden sich die postoperativen Komplikationen, die klinischen Ergebnisse und die Ergebnisse der Kontrollangiografie bei beiden Behandlungsgruppen nicht signifikant. Zu beachten ist, dass das stentgestützte Coiling häufiger bei großen, weithalsigen und daher schwieriger therapierbaren Aneurysmen durchgeführt wurde. Auch erfolgte dieses Verfahren frühzeitiger nach dem Iktus, sodass die duale antithrombozytäre Therapie ungenügend war.
Fazit Die vorliegende Studie liefert wichtige Erkenntnisse für den klinischen Alltag und die zukünftige Forschung: Die hier erhobenen Daten betonen die Notwendigkeit einer frühzeitigen Aneurysmatherapie und der Reduktion des Nachblutungsrisikos (und damit eine Verbesserung des Behandlungsergebnisses). Die Prävention einer Aneursysmaruptur und der damit verbundenen Hirnschädigung sind als Gegenstand zukünftiger Studien weiterhin von Bedeutung, da die initiale Aneurysmablutung immer noch die häufigste Todesursache bei SAB ist.
Die Zahl der Patienten mit lumbaler Spinalkanalstenose (LSS) nimmt zu. Bei schwerer Symptomatik, wie lokalen und ausstrahlenden Schmerzen und neurogener Claudicatio, kann eine operative Dekompression des Spinalkanals und der nervalen Strukturen erwogenwerden. Die optimale präoperative Untersuchungsmethode wird aber diskutiert. Ob die dynamische Myelografie im Zeitalter der MRT noch einen Stellenwert hat, haben Merkle et al. untersucht.
Fazit Patienten mit diffuser Hirnschädigung profitieren durchaus von einem kontinuierlichen ICP-Monitoring, fassen die Autoren zusammen, vor allem bei schwerer Verletzung.
