La prima parte di questa monografia prende in esame le variabili di tipo strutturale delle SR, ovvero le caratteristiche quanti- e qualitative sia delle SR che dello staff curante. L'importanza delle caratteristiche strutturali delle SR è duplice: da un lato si trattava di comprendere in che misura il cambiamento strutturale innescato e promosso dalla Legge 180 si fosse tradotto in una effettiva e coerente trasformazione del contesto assistenziale, e dall'altro quale fosse il gradiente di variabilità delle strutture sul territorio nazionale (peraltro già messo in luce, in termini generali, nella fase 1 del progetto); è inoltre noto che la presenza di condizioni strutturali di qualità accresce le probabilità di un processo appropriato e quindi di un esito favorevole degli interventi. Oltre la metà delle 265 SR partecipanti (N=138, 52,1%) è localizzata nel Nord Italia, mentre le altre si distribuiscono in proporzione simile nel Centro (N=64, 24,2%) e nel Sud (N=63, 23,7%) del paese. Le SR del Sud presentano un numero medio di ospiti per struttura significativamente più elevato (14,1±7,2) rispetto a quelle del Nord (N=ll,2±8,6) e del Centro (N=9,4±5,8) (p<0,01; Nord vs Sud p<0,05; Centro vs Sud p<0,001). Il numero medio di residenti nelle SR selezionate è risultato pari a 10 (media 11,4±7,9), con un range piuttosto ampio, che va da un minimo di 4 ad un massimo di 60. La percentuale di SR con un numero di posti-letto superiore a 20 è tuttavia ridotta (N=16; 5,7%). Le SR con maggiore capienza (>20 posti-letto) presentano alcune differenze statisticamente significative rispetto alle SR di minore capacità ricettiva (<20 posti-letto): una percentuale inferiore di dimissioni concordate (12,7% vs 32,3%; p<0,05), ed una percentuale maggiore di fughe di residenti (17,1% vs 5,5%; p<0,01) e di drop-out (14,5% vs 4,2%; p<0,1).
Non è semplice riassumere in poche conclusioni un complesso progetto di ricerca come il PROGRES, che ha consentito di raccogliere una gran mole di informazioni. Qui si cercherà solo di riassumere alcune osservazioni di carattere generale. Non esiste alcun semplice e chiaro metodo in grado di valutare in maniera affidabile il bisogno residenziale tra le popolazioni di pazienti con disturbi gravi in trattamento presso i DSM; questo fatto è una delle ragioni che sono all'origine della dimostrata marcata variabilità nei tassi di posti-letto in SR tra regioni, o aree diverse; questi tassi sono poi a loro volta largamente determinati e condizionati da pattern storici di sviluppo (Macpherson et al. , 2004). Per risolvere questo problema, dovrebbe essere adottata una prospettiva di ‘sistema’ che consenta di mettere a punto un sistema ben coordinato, chiaramente finalizzato ed efficiente, volto a erogare soluzioni residenziali appropriate (Shepherd, 1998).
Il progetto è stato articolato in due fasi. Nella prima, definita di censimento, dopo aver stabilito una intensa rete di contatti con gli Assessorati Regionali competenti, le ASL ed i DSM, è stata somministrata a tutti i responsabili delle SR con almeno 4 posti residenziali una scheda apposita. Attraverso l'elaborazione dei risultati così ottenuti si è ottenuta una ‘fotografia’ complessiva delle SR in Italia: sono state censite, alla data del 30 giugno 2000, 1.370 SR con 17.138 posti residenziali ed un tasso di 2,9 letti per 10.000 abitanti (de Girolamo et al. , 2002). La prima fase di questo studio ha anche documentato notevoli variazioni interregionali sia nel tasso di posti-letto che nel numero degli operatori, un'elevata proporzione (circa il 40%) di pazienti dimessi dagli Ospedali Psichiatrici (O.P.) ed un basso turnover dei residenti. Alla fase 2 hanno preso parte tutte le regioni italiane ad eccezione dell'Abruzzo, in cui problemi di carattere organizzativo hanno reso impossibile la valutazione dettagliata delle SR; in fase 1 erano state censite in questa regione 64 SR con 856 ospiti. Sulla base dei risultati della fase 1, si è calcolato che una proporzione pari al 20% circa delle SR avrebbe consentito di selezionare un campione finale comprendente circa 3.000 pazienti, sufficientemente ampio da permettere di comparare sottogruppi differenziati rispetto a caratteristiche sociodemografiche, cliniche ed assistenziali.
Come si è già notato prima, le caratteristiche dei pazienti trattati nelle SR sono state molto poco studiate. In particolare, la maggior parte degli studi condotti sino ad oggi ha preso in esame campioni di limitata ampiezza (Andrews et al. , 1990; Mowbray et al. , 1992; Rimmerman et al. , 1993), quindi poco rappresentativi delle popolazioni di pazienti da cui essi sono stati tratti. I soli studi effettuati su campioni più ampi sono stati condotti negli Stati Uniti (Randolph et al. , 1991) ed in Gran Bretagna (Lelliott et al. , 1996; Faulkner et al. , 1993), ma queste ricerche non prevedevano una dettagliata valutazione individuale dei pazienti stessi. In questo capitolo verranno quindi riportati i risultati della valutazione dettagliata di 2.962 pazienti ospitati nelle 265 SR campionate nella fase 2 del Progetto Nazionale PROGRES. L'ampiezza del campione preso in esame permette di trarre interessanti indicazioni relative all'assistenza fornita attualmente in Italia a pazienti affetti da malattie mentali gravi a pochi anni dalla chiusura degli O.P., e può fornire dati utili anche per altri paesi impegnati in un analogo processo di cambiamento dell'assistenza psichiatrica.
In psichiatria, come nelle altre branche della medicina, si guarda sempre più alla QOL (acronimo inglese per “Quality Of Life”, ovvero qualità della vita) come a una fondamentale misura di esito (Katschnig et al. , 1997) da affiancare alle altre misure di uso più comune. Numerosi studi su pazienti con vari disturbi di interesse sia medico che psichiatrico hanno infatti evidenziato che la QOL valutata soggettivamente è correlata solo in parte con la valutazione della gravità clinica del disturbo effettuata dal medico e con misure di disabilità e di compromissione del livello di funzionamento psicosociale (de Girolamo et al. , 200; Sartorius 1993). Da più parti, inoltre, è stata espressa le preoccupazione che, malgrado la deistituzionalizzazione, in alcuni casi i cambiamenti siano stati più di facciata che sostanziali, e che le SR, ove vengono assistiti pazienti a lungo termine, malgrado gli sforzi di creare un ambiente simil-domestico, rappresentino in realtà dei “piccoli manicomi”. In questa prospettiva una variabile come la QOL, che è inversamente correlata al numero di bisogni dei pazienti non soddisfatti (Slade et al. , 2004), diviene quindi una misura di esito-chiave al fine di valutare la fondatezza di queste asserzioni e più in generale eli effetti dei Drocessi di deistituzionalizzazione.
Come accennato nella sezione sui metodi, il protocollo prevedeva una batteria di scale di eterovalutazione fra cui la versione italiana del Life Skills Profile (LSP) (Parker et al. , 1991; Rosen et al. , 1989), uno strumento di valutazione del funzionamento e delle disabilità dei pazienti con schizofrenia (ma non solo di questi: Trauer et al. , 1995), ben validato da un punto di vista psicometrico anche nella traduzione italiana (Zizolfi, 1997). L'LSP viene compilato sulla base delle informazioni fornite da un operatore o da un informatore-chiave, relative al comportamento osservato negli ultimi tre mesi. Si compone di 39 items a scelta multipla con 4 opzioni di risposta, cui corrisponde un punteggio da 1 (estremo negativo, indicante un elevato livello di menomazione) a 4 (estremo positivo, indicante un basso o assente livello di menomazione). Permette di calcolare un punteggio totale (range: 39-156) e un punteggio per ciascuna delle cinque sottoscale indicate di seguito, individuate in base all'analisi del contenuto e a procedure di analisi fattoriale, che rinviano a dimensioni distinte del funzionamento dei pazienti nella vita di tutti i giorni (Rosen et al. , 1989): (1) la Cura di sé ( Self-care , 10 items); (2) la Non turbolenza ( Non-turbulence , 12 items); (3) il Contatto Sociale ( Socialization , 6 items); (4) la Comunicatività ( Communication , 6 items); e (5) la Responsabilità ( Responsibility , 5 items). Va sottolineato che le diverse sottoscale sono costituite da un numero differente di items, e per questo motivo il loro punteggio non è direttamente confrontabile, potendo il range di valori minimi-massimi variare per ciascuna di esse. Per una corretta interpretazione dei risultati va infine rimarcato che l'LSP chiede di valutare il funzionamento effettivo del paziente senza distinguere se il comportamento osservato sia il frutto di capacità autonome o di un intervento esterno qualsivoglia; pertanto un punteggio più elevato sta ad indicare maggiori competenze nell'area indagata, indipendentemente dal fatto che ciò sia ottenuto dal paziente sulla base delle proprie abilità e competenze o invece solo grazie ad un intervento assistenziale, come quelli effettuati nelle SR.
Il progetto PROGRES prevedeva, laddove vi fossero state le condizioni, una fase successiva alla ricerca in senso stretto, volta a realizzare corsi di formazione per operatori di SR (fase 3), a partire proprio dalle informazioni raccolte nell'ambito della ricerca. Nella Regione Siciliana, grazie all'impegno dell'Assessorato alla Sanità, è stato possibile realizzare la fase 3 (Argentino, 2002, 2003). Il progetto di formazione si è sviluppato in due programmi, di base e avanzato. Il programma di base prevedeva l'addestramento degli operatori all'utilizzo dei principi e delle metodologie di valutazione e pianificazione descritti nel manuale per la ‘Valutazione di Abilità e Definizione di Obiettivi’ (VADO) (Morosini et al., 1998). Il programma avanzato prevedeva, invece, la possibilità per i partecipanti di scegliere tra vari modelli teorici e pratici; è stato quindi deciso, dopo una rilevazione tra gli stessi partecipanti, di orientare il programma di formazione avanzato sull'applicazione nelle SR della psicoterapia della Gestalt (Perls et al. 1951; Spagnuolo Lobb, 2001).I corsi di formazione PROGRES sono stati articolati su due moduli: il 1° modulo di quattro giorni (32 ore didattiche) ha approfondito gli aspetti teorici, clinici e valutativi, sviluppando inoltre gli strumenti di intervento terapeutico e riabilitativo. Il 2° modulo di tre giorni (24 ore didattiche) è stato indirizzato alla verifica dell'applicazione degli strumenti forniti e alla supervisione clinica. Tra il 1° e 2° modulo è stata favorita l'attuazione degli argomenti trattati nella realtà lavorativa dei partecipanti, con la realizzazione dei cosiddetti ‘Progetti Work’. Tutte le unità didattiche, compresi i progetti work, hanno ruotato attorno al nucleo portante costituito dal “Modello Gestaltico Comunitario” (Argentino, 1997, 2001; Spagnuolo Lobb, 1997).
Se le SR devono rappresentare, almeno per una parte dei pazienti che esse ospitano, un setting destinato al trattamento intensivo a lungo termine, l'analisi del processo assistenziale (ossia di ciò che concretamente si fa nelle SR, delle regole che caratterizzano lo svolgersi della vita comunitaria, delle attività condotte dagli operatori) appare una dimensione di fondamentale importanza da comprendere. Nell'ambito del progetto PROGRES, tale dimensione è stata oggetto di una valutazione approfondita, che viene descritta in questa sezione della monografia. La Scheda Struttura conteneva molti item che esploravano varie caratteristiche e dimensioni del processo assistenziale. L'analisi dei dati ha preso in esame la descrizione dei parametri rilevanti per la comprensione di specifici aspetti del processo assistenziale in atto all'interno delle SR. Si sono anche esplorate eventuali associazioni fra caratteristiche delle SR e dei pazienti ospitati. È stata inoltre condotta una analisi dei cluster al fine di individuare, sulla base dei dati disponibili, dei raggruppamenti omogenei di SR che consentano di cominciare a delineare una tassonomia di queste strutture e delle loro funzioni. In generale, l'analisi dei cluster classifica i casi in categorie o gruppi relativamente omogenei, basandosi sulla loro somiglianza o dissimiglianza rispetto alle variabili selezionate. Al fine di effettuare l'analisi dei cluster cercando di utilizzare il massimo numero di informazioni disponibili, sono stati messi a punto 4 punteggi sintetici: ciascuno di essi ha il compito di riassumere la presenza o assenza di varie caratteristiche o dimensioni inerenti al processo assistenziale.
Indagini condotte in diverse città italiane rilevano che i cittadini stranieri utilizzano i servizi del SSN in modo proporzionalmente più basso al confronto con quello della popolazione autoctona (AA.VV. La salute straniera: Epidemiologia, culture, diritti , ESI, Napoli, 1994). Una ricerca concernente la città di Torino ha documentato in effetti come solo il 50% dei cittadini stranieri residenti ed aventi pertanto diritto risultava regolarmente iscritto al Servizio Sanitario Nazionale ( Città di Torino , Osservatorio statistico provinciale sugli stranieri, Ufficio di Statistica, Torino: 1998) I flussi migratori, che in modo particolare in questi ultimi anni hanno interessato il nostro Paese, contribuiscono a modificare l'assetto sociale, economico e culturale della società italiana ed anche i modelli di organizzazione e funzionamento dei servizi socio-sanitari. Come scrive Roberto Beneduce “…sollecitare il riconoscimento dei diritti, incoraggiare l'integrazione e la conoscenza reciproca di gruppi e cittadini, disegnare strategie di intervento e di prevenzione più adeguate in relazione agli specifici modelli di malattia e bisogni di cura, diventano obiettivi che qualsiasi azione di promozione della salute nella popolazione immigrata dovrebbe riuscire a perseguire unitariamente” (Beneduce R., Frigessi D., Vacchiano F., L'attività del Centro Frantz Fanon nell'assistenza psichiatrica agli immigrati , PNSM, Istituto Superiore di Sanità, Roma 2000).
Il progetto ha rappresentato un notevole sforzo organizzativo, che ha coinvolto per un anno un ampio numero di DSM/UOP, di operatori e di pazienti. La ricerca ha dimostrato che, all'interno e tra i Dipartimenti di Salute Mentale: possibile costruire un network di ricerca, che possono essere utilizzati nella routine strumenti per la valutazione della gravità e dell'esito, possibile raccogliere ampi campioni di pazienti rappresentativi della realtà clinica dei servizi, gruppi di clinici possono collaborare tra loro per raccogliere dati sull'effective-ness e sui costi dei trattamenti. La possibilità di costruire un network di ricerca nei servizi clinici richiede uno sforzo organizzativo e ha un costo. Per fare questo sono necessari una struttura centrale in grado di dare supporto formativo, epidemiologico, informatico e di analisi, un sistema strutturato di incentivi scientifici e la restituzione agli operatori “in tempo reale” delle informazioni ricavate dalla ricerca. Questa ricerca ha portato ad una estesa conoscenza sulle caratteristiche sociodemografiche e cliniche (diagnosi e gravità) dei pazienti in trattamento nei servizi di salute mentale: il campione indagato è il più ampio oggi raccolto in Italia. La ricerca è anche stata la prima esperienza nazionale di stima dei costi per 50 strutture, con analisi dei costi standard delle singole prestazioni e del pattern di trattamento annuo e relativi costi.
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Lo studio ha coinvolto 10 Unità Operative di Psichiatria (UOP) della regione Lombardia:– UOP 4 di Busto Arsizio (popolazione residente 172.419);– UOP 5 di Saranno (popolazione residente 134.029);– UOP 30 di Crema (popolazione residente 122.043);– UOP 35 di Vimercate (popolazione residente 154.877);– UOP 38 di Desio (popolazione residente 218.157);– UOP 39 di Sesto San Giovanni (popolazione residente 117.355);– UOP 43 di Legnano (popolazione residente 202.798);– UOP 47 “Niguarda 2” di Milano (popolazione residente 70.447);– UOP 51 “San Paolo 1” di Milano (popolazione residente 159.421);– UOP 53 “San Carlo 1” di Milano (popolazione residente 149.002).Il bacino di utenza complessivo risulta composto da circa un milione e mezzo di abitanti, pari al 16% della popolazione lombarda.Le 10 Unità Operative esprimono realtà territoriali e sociali differenziate: includono infatti servizi collocati in area metropolitana, quali quelli della città di Milano, e servizi di aree non urbane quali, per esempio, quelli di Crema, Legnano, Desio.
La ricerca “Pattern di trattamento e costi nei Dipartimenti di Salute Mentale della Regione Lombardia”, che per brevità chiameremo HoNOS 2, rientra nei “Programmi Speciali” ex Art. 12 DL 502/92.La ricerca intende contribuire al dibattito su possibili modalità di finanziamento della psichiatria alternative al sistema tariffario per prestazione. Essa approfondisce, in un settore specifico, un problema che riguarda l'intero sistema sanitario e che sembra non avere ancora trovato una risposta definitiva soddisfacente.Nello scorso decennio il Servizio Sanitario Nazionale è passato, attraverso due fasi di generale riordino, governate a livello nazionale dai Decreti Legislativi 502/92 e 229/99, e ha conosciuto varie leggi regionali di riordino. Siamo solo all'inizio del nuovo decennio e già si preannunciano ulteriori modifiche sulla spinta dell'evoluzione federalista dello Stato.
La valutazione della gravità e dell'esito nei servizi clinici richiede strumenti specifici, che, oltre a possedere le classiche proprietà psicometriche (riproducibilità, validità, sensibilità al cambiamento, ecc.), siano anche applicabili, cioè brevi, semplici da usare e accettabili. La scala HoNOS rappresenta uno dei primi strumenti di valutazione, sviluppati in modo specifico per essere utilizzati routinariamente nei servizi di salute mentale.Nel 1993 la Research Unit del Royal College of Psychiatrists (CRU) venne incaricata dal Ministero della Sanità inglese di sviluppare uno strumento in grado di monitorare il raggiungimento degli obiettivi, individuati nel campo della salute mentale dal libro bianco governativo “The Health of The Nation“ (uno di questi era, ad esempio, il miglioramento del funzionamento sociale nei pazienti psichiatrici). Lo strumento avrebbe dovuto essere utilizzato sia a fini gestionali che clinici. A livello gestionale avrebbe dovuto, ad esempio, quantificare l' “effectiveness” del servizio, mettendola in relazione con i costi, e monitorare gli accordi stretti tra erogatori ed acquirenti di servizi. Nell'ambito clinico avrebbe dovuto misurare la gravità del quadro psicopatologico e della situazione psicosociale degli utenti, valutare l'esito degli interventi e definire il carico degli operatori.
La stima del costo annuo di trattamento (CT paz) del paziente psichiatrico all'interno del DSM ha comportato (figura 6.1): a) la descrizione e quantificazione delle prestazioni ricevute nelle strutture delle UOP nel corso del 2000; b) la valorizzazione del trattamento attraverso la determinazione di costi medi standard delle prestazioni. Data l'ampiezza del campione si è optato per un modello di activity based costing, in cui la stima del costo del prodotto è ottenuta come somma dei costi di singole attività generate dall' organizzazione. Nel caso specifico l'organizzazione, il prodotto e le attività sono rappresentati rispettivamente dalla UOP, dal trattamento complessivo ricevuto dal paziente nel corso del 2000 e dalle singole prestazioni erogate dalle strutture della UOP.La prima fase (punto a) ha utilizzato il flusso informativo regionale Psiche per rilevare le prestazioni erogate nel 2000 per singolo paziente reclutato.
Scopo della ricerca descritta in questo articolo era la validazione della HoNOS in un comune contesto clinico. 115 pazienti sono stati valutati da keyworkers (operatori di riferimento, generalmente infermieri ma anche operatori sociali) che utilizzavano la HoNOS e da ricercatori che utilizzavano altri strumenti di confronto (SCAN, SBS, SRPS, scelti in quanto dettagliati, standardizzati e in parte sovrapponibili nel contenuto alla HoNOS) e successivamente compilavano la HoNOS, alla luce di queste informazioni supplementari. Tutte le valutazioni sono state ripetute dopo 6 settimane. Sono stati effettuati confronti tra i punteggi HoNOS ottenuti dai keyworkers e dai ricercatori; questi sono stati inoltre confrontati con i punteggi ottenuti con gli strumenti di riferimento. Ciò ha evidenziato una mediocre performance della HoNOS compilata da keyworkers, in relazione sia alla valutazione da parte dei ricercatori, sia agli strumenti di confronto; la performance era peggiore considerando il cambiamento dei punteggi tra le due successive valutazioni come misura di esito. Riguardo alla performance dei singoli items, più problematici risultavano essere 1'8 (Altri problemi mentali e comportamentali), il 4 (Problemi cognitivi), il 7 (Problemi relativi a umore depresso) e il 12 (Problemi relativi a attività occupazionali) che, se confrontati con gli items equivalenti degli altri strumenti citati, rivelavano una correlazione molto bassa; la correlazione non era comunque in generale elevata, tranne che per il sub-punteggio “Funzionamento sociale”. I risultati di questo studio indicano che la HoNOS non offre una buona valutazione dei sintomi ma fornisce prestazioni migliori come misura di funzionamento sociale. Le difficoltà relative agli items sopra citati sono dovute probabilmente al fatto che ognuno di essi valuta fenomeni e circostanze differenti; questa caratteristica rende lo strumento più conciso ma viene persa la precisione della valutazione. Il valore limitato delle valutazioni HoNOS fatte dai key worker dipenderebbe dal fatto che non sempre le due valutazioni (iniziale e follow-up) venivano fatte dalla stessa persona (a differenza che per i ricercatori), dalla scarsa preparazione dei keyworkers che si evidenziava soprattutto nella valutazione dei sintomi e infine dalla minore disponibilità di informazioni rispetto ai ricercatori. Nel complesso l'uso della HoNOS come misura di routine della condizione clinica nei servizi psichiatrici risulta problematica; la sua performance appare correlata al training e all'esperienza dei keyworkers. Tuttavia gli autori ritengono che questo strumento possa essere utile allo scopo di diffondere una cultura di valutazione nei servizi di comunità; propongono che venga migliorato il training dei keyworkers e che esso comprenda sia aspetti generali relativi alla valutazione dello stato mentale e sociale dei pazienti, sia aspetti specifici riguardanti la compilazione della HoNOS; ritengono inoltre che debbano essere fatti ulteriori miglioramenti alla struttura di questo strumento di valutazione.
Gli elementi di cui si dispone per descrivere le caratteristiche cliniche dei pazienti arruolati nello studio sono la diagnosi e la valutazione del livello di gravità del paziente. Entrambe le informazioni sono rilevate dalla scheda HoNOS.La compilazione delle schede HoNOS richiede agli operatori di riportare la diagnosi principale del paziente, adottando i codici F della classificazione ICD 10. Per questa fase dello studio, si è ritenuto opportuno fare riferimento alla sola prima cifra della diagnosi, limitandosi pertanto a menzionare i gruppi diagnostici dei pazienti arruolati.La quota principale di assistiti arruolati (tabella 5.1), risulta essere affetta da schizofrenia (F2), rappresentando più di un terzo del totale; seguono gli utenti con sindromi nevrotiche (F4) ed affettive (F3); infine, i pazienti affetti da disturbi della personalità (F6) rappresentano l'ultimo gruppo diagnostico consistente.Disponendo poi delle diagnosi della popolazione in carico presso le 10 UOP nel 2000 (grazie al sistema informativo regionale) è possibile effettuare un confronto per indagare sulla rappresentatività, anche dal punto di vista clinico, dei pazienti coinvolti nello studio. Dal confronto fra gli utenti arruolati e quelli in carico presso i servizi, emerge una leggera sovra-rappresentazione nel campione di pazienti affetti da patologie considerate più gravi, rispetto agli utenti in carico. Ciò a causa dei pattern di trattamento più continuativi per i pazienti gravi (come i pazienti affetti da schizofrenia), che ha portato ad intercettare un maggior numero di essi nel campione. Il fenomeno opposto riguarda i pazienti con patologia nevrotica. Per i restanti gruppi diagnostici, si registra invece una notevole sovrapposizione fra le due popolazioni confrontate.
A quanto mi risulta questo breve rapporto rappresenta il primo tentativo di offrire una panoramica internazionale sulla salute mentale delle popolazioni indigene. Dico questo non per rivendicare un merito personale – l'argomento mi è stato suggerito dal dr. Benedetto Saraceno divenuto in seguito Medical Officer del progetto Nations for Mental Health dell'Organizzazione Mondiale della Sanità – ma per sottolineare la vastità degli aspetti relativi a questo tema universale che sono stati per troppo tempo trascurati. Mentre esiste un'ampia letteratura sulla salute mentale delle popolazioni indigene a livello locale, nazionale ed internazionale c'è scarsa discussione e comparazione tra le principali aree geografiche. Ad esempio, i problemi con cui si confrontano le popolazioni indigene della Russia settentrionale sono generalmente considerati in modo del tutto separato dalle esperienze di altre popolazioni artiche: la storia della conquista e della colonizzazione sopportata dai popoli indigeni del Nord America è raramente posta a confronto con quella delle popolazioni indigene del Sud America.Questo è assai bizzarro dal momento che le popolazioni indigene in tutto il mondo hanno dovuto fronteggiare simili esperienze traumatiche (ad es. genocidio, dislocazione, repressione della cultura e del linguaggio) con gli stessi risultati (ad es. elevati tassi di suicidio, abuso di sostanze e depressione). Tali dimenticanze sono altresì deplorevoli dal momento che le ricerche transculturali e transnazionali intorno a questi fenomeni hanno prodotto risultati che io ritengo condivisibili e conoscenze che possono essere utilizzate nello sviluppo di interventi culturalmente appropriati nei programmi di salute mentale.
Nations for Mental Health è un Programma dell'Organizzazione Mondiale della Sanità istituito di recente, dopo la pubblicazione, nel maggio 1995, di un rapporto sulla salute mentale nel mondo da parte di un gruppo di studio della Harvard Medical School.Il Segretario Generale delle Nazioni Unite ha accolto con entusiasmo la pubblicazione, riconoscendo che l'obiettivo globale delle Nazioni Unite “*è quello di promuovere la salute mentale e il benessere di tutti gli abitanti del pianeta”.Il Programma delle Nazioni per la Salute Mentale si fa carico di questa missione.Il suo scopo principale consiste nel migliorare la salute mentale e il benessere psicosociale delle popolazioni meno favorite del mondo.Il Programma mira ad aumentare la consapevolezza delle conseguenze dei problemi di salute mentale e di abuso di sostanze sul benessere sociale e sulla salute fisica, a coordinare gli sforzi internazionali per combattere le malattie mentali e ad attuare i progetti di salute mentale a livello nazionale. Avviare un certo numero di progetti pilota in ognuna delle sei regioni OMS del mondo.Tali progetti sono intesi a illustrare il potenziale degli sforzi collaborativi a livello nazionale, con l'intenzione di sviluppare poi progetti su più vasta scala.Intende anche sviluppare a livello internazionale un processo di sensibilizzazione tale da ottenere una forte volontà politica e un forte impegno da parte dei policy makers e dei leader nei confronti delle questioni di salute mentale, riconoscendola come un importante problema di sanità pubblica e affrontando il problema della stigmatizzazione e della discriminazione.
La forte variabilità nei costi di trattamento e l'obiettivo di definire un sistema di classificazione dei pazienti psichiatrici in gruppi iso-risorse hanno suggerito di ricorrere all'analisi statistica e in particolare ai modelli di analisi della varianza per rispondere ai seguenti interrogativi:– in che misura la diagnosi è in grado di predire i costi di trattamento dei pazienti psichiatrici;– qual è la capacità esplicativa della gravità dei pazienti psichiatrici rispetto ai loro costi di trattamento;– quali sono gli altri fattori predittivi dei costi, oltre alla gravità e alla diagnosi.Si è proceduto, dapprima, con modelli univariati, nei quali i costi per paziente (variabile dipendente) sono stati correlati, di volta in volta, con la diagnosi, la gravità o altre variabili esplicative. Successivamente, le variabili più esplicative, sono state regredite tutte insieme con i costi per paziente, secondo il modello interpretativo illustrato successivamente.Nella maggior parte delle regressioni sono stati utilizzati i dati relativi ad una coorte di 5.390 pazienti, che corrispondono a quelli reclutati nella prima rilevazione HoNOS (16 gennaio-16 febbraio 2000) per i quali, al momento della stesura di questo rapporto, era possibile calcolare il costo annuo delle prestazioni consumate, risultante dalle informazioni raccolte tramite il Sistema Informativo PSICHE nel 2000.
