Bij neurocognitieve stoornissen is sprake van verminderd cognitief functioneren door hersenafwijkingen die op latere leeftijd ontstaan. Een delier behoort tot deze stoornissen. Kenmerkend zijn een vrij plotseling optreden van een verlaagd bewustzijn, concentratie- en oriëntatiestoornissen, hallucinaties en waanideeën. Een delier komt vooral voor bij oudere patiënten in een algemeen ziekenhuis. De behandeling richt zich steeds op de onderliggende oorzaak en meestal verdwijnt het delier dan binnen enkele dagen of weken.
Dissociatieve stoornissen kenmerken zich door een verstoring in gewoonlijk goed geïntegreerde psychische functies als bewustzijn, geheugen, waarneming en identiteitsbesef. Onderscheiden worden onder andere de dissociatieve identiteitstoornis (DIS) en dissociatieve amnesie. Kernsymptoom van de DIS is fragmentatie van de identiteit. DIS-patiënten zijn niet (meer) in staat de verschillende aspecten van de persoonlijkheid tot één geheel te integreren. Bij dissociatieve amnesie kan iemand zich belangrijke autobiografische informatie -vaak van traumatische of stresserende aard- langere tijd geheel of gedeeltelijk niet meer herinneren. De meeste empirische onderbouwing is er voor de opvatting, dat bij deze stoornissen traumatische ervaringen een belangrijke etiologische factor vormen. Hoe ernstiger en langduriger deze ervaringen met name in de jeugd, hoe sterker de dissociatieve symptomen. Dissociatieve problematiek is niet te behandelen met medicatie en het schaarse onderzoek op dit terrein heeft wisselende uitkomsten. Een specifieke, gefaseerde vorm van psychotherapie, die zich bij DIS richt op traumaverwerking en integratie van de verschillende identiteiten, lijkt het meest effectief.
Vooral door hallucinaties en wanen is bij een psychose de relatie met de werkelijkheid sterk verstoord. Bij hallucinaties meent de cliënt iets waar te nemen wat er in werkelijkheid niet is. Wanen zijn niet te corrigeren, onjuiste overtuigingen die behoren tot de inhoudelijke denkstoornissen. De belangrijkste psychosen zijn schizofrenie en andere psychotische stoornissen zoals: de waanstoornis, kortdurende psychotische stoornis, schizofreniforme stoornis en gedeelde psychotische stoornis. Schizofrenie wordt gekenmerkt door een breed scala van cognitieve, emotionele en gedragsafwijkingen. De symptomen worden verdeeld in ‘positieve’, zoals hallucinaties en wanen, en ‘negatieve’, zoals verminderde emotionele expressie, initiatiefverlies en spraakarmoede. Bij schizofrenie is vaak sprake van genetische kwetsbaarheid. Verder berust de stoornis op structurele en biochemische hersenafwijkingen, mogelijk een gevolg van geboortecomplicaties of virusinfecties. De belangrijkste biologische behandeloptie is antipsychotica, in combinatie met een brede psychosociale aanpak in de vorm van cognitieve gedragstherapie, psycho-educatie en herstelgerichte zorg.
Spanningsbronnen of stressoren stellen de weerbaarheid en het aanpassingsvermogen van mensen op de proef. Wanneer men deze stressoren als bedreigend ervaart, ontstaat stress. Dit gaat met tal van klachten en symptomen gepaard. Er kunnen stoornissen in het gevoelsleven optreden en allerlei lichamelijke klachten.
Voor velen toont dit experiment uit de jaren zeventig van de vorige eeuw de fundamentele ondeugdelijkheid van de psychiatrie aan. De criteria van een psychiatrische stoornis blijken aanzienlijk minder objectief dan in de somatische geneeskunde. Psychiaters kunnen niet aan de hand van laboratoriumresultaten of radiografieën bepalen of iemand een psychiatrische stoornis heeft. Zij moeten afgaan op wat mensen doen of zeggen en daarbij kunnen zij klaarblijkelijk gemakkelijk op een dwaalspoor worden gebracht. Wie bovendien eenmaal het etiket 'psychiatrisch patiënt' heeft gekregen, komt er niet eenvoudig vanaf.
Epidemiologie is de studie naar het vóórkomen van een ziekte of stoornis in een bepaalde bevolkingsgroep. Het kan gaan om de nieuwe gevallen in een bepaalde periode (incidentie) of alle gevallen van een stoornis op een bepaald moment (prevalentie). Dergelijke cijfers zijn niet alleen nuttig voor verder onderzoek maar ook voor het beleid in de gezondheidszorg.
Impulsbeheersingsstoornissen zijn vrij zeldzaam, maar kunnen tot aanzienlijke sociale problemen leiden. Kleptomanen kunnen moeilijk weerstand bieden aan de drang tot stelen, zonder overigens belang te hechten aan het gestolen goed. Pyromanie is de onweerstaanbare drang tot brandstichten en bij de periodiek explosieve stoornis gaat het om onverwachte agressieve uitbarstingen. Veel impulsbeheersingsstoornissen worden behandeld met cognitieve gedragstherapie, die gericht is op het vergroten van de zelfcontrole. Een gunstig effect is ook beschreven van antidepressiva die de activiteit van serotonine verbeteren; een tekort aan deze neurotransmitter wordt in verband gebracht met impulsiviteit. In het algemeen hebben patiënten met impulsbeheersingsstoornissen ook na behandeling een aanzienlijke kans op terugval.
Drugs of psychoactieve stoffen kunnen vergiftiging (intoxicatie), psychische en fysieke afhankelijkheid of verslaving veroorzaken. Er worden drie groepen psychoactieve stoffen onderscheiden: bewustzijnsverlagende middelen (alcohol en opiaten, zoals opium, morfine, heroïne, methadon en oxycodon); stimulerende middelen (amfetaminen, cocaïne, cafeïne en nicotine); bewustzijnsveranderende middelen (marihuana, hasj en hallucinogenen als lsd). De middelen GHB en xtc zijn in deze driedeling niet onder te brengen vanwege gemengde effecten. Bij het ontstaan van verslaving spelen genetische kwetsbaarheid, biochemische processen in de hersenen en leerprocessen een rol. Tolerantie, onthoudingsverschijnselen, psychosociale en cognitieve problemen leiden tot instandhouding of verergering van de verslaving. De behandeling van verslavingen bestaat allereerst uit ontgifting en aanpak van medische complicaties. Naast motiverende gespreksvoering wordt een zelfcontroleprogramma uitgewerkt. Om de sociale druk tot alcohol- of drugsgebruik te weerstaan, wordt socialevaardigheidstraining aangeboden. Systeemtherapie kan nodig zijn. Vaak vereisen sociale problemen (werk, financiën, justitie) sociaal-maatschappelijke begeleiding.
Neurobiologische ontwikkelingsstoornissen kenmerken zich voornamelijk door ontwikkelingsachterstand in de kindertijd of adolescentie, die tot levenslange functionele beperkingen kan leiden. Tot de belangrijkste behoren: autismespectrumstoornis, ADHD en ticstoornissen. Het meest typerend voor de autismespectrumstoornis zijn de kwalitatieve tekortkomingen in sociale communicatie in combinatie met repetitieve, rigide gedragingen en/of interesses. De behandeling is gericht op het zo vroeg mogelijk stimuleren van cognitie, taal en de sociale ontwikkeling: sociale omgang, communicatie, zelfredzaamheid, planning en schoolse vaardigheden. Kenmerkend voor ADHD zijn aanhoudende onoplettendheid, hyperactiviteit en/of impulsiviteit. Lichte tot matige ADHD wordt vooral behandeld met cognitieve gedragstherapie. Gedragstherapeutische trainingen leren ouders een voorspelbaar en gestructureerd pedagogisch klimaat te scheppen. Het psychostimulantium methylfenidaat in kort- of langwerkende vorm wordt -daarnaast- voorgeschreven bij (matig) ernstige ADHD. Tics zijn plotselinge, snelle, terugkerende, niet-ritmische, motorische bewegingen of vocale uitingen. De meeste evidentie is er voor toepassing van de gedragstherapeutische technieken habit reversal en exposure met responspreventie.
Bij depressieve- en bipolaire-stemmingsstoornissen is de stemming langdurig en ernstig ontregeld. De depressieve stoornis wordt gekenmerkt door abnormale neerslachtigheid en lusteloosheid. Dikwijls zijn cliënten met de dood bezig en sommige doen ook daadwerkelijk suïcidepogingen. Hierbij spelen zowel biologische als psychologische en sociale factoren een rol. In de praktijk worden met name bij de ernstige vormen dan ook verschillende behandelingen gecombineerd. Naast biologische behandeling met antidepressiva wordt gebruikgemaakt van cognitieve gedragstherapie, interpersoonlijke psychotherapie en soms elektroconvulsieve therapie (ECT). Een manische periode wordt gekenmerkt door uitzonderlijke energie, vrolijkheid, zelfoverschatting en grote prikkelbaarheid. Manische periodes wisselen vrijwel altijd af met depressieve periodes (bipolaire-stemmingsstoornissen). Afhankelijk van de mate waarin de verschillende depressieve en (hypo)manische periodes voorkomen, worden onderscheiden: bipolaire-I-stoornis, bipolaire-II-stoornis en cyclothyme stoornis. De stoornissen worden vooral langdurig behandeld met lithium. Daarnaast is cognitieve gedragstherapie en ondersteuning vanuit de directe omgeving voor de cliënt onmisbaar.
Bij seksuele disfuncties of seksuele stoornissen doet zich een probleem voor in een fase van de seksuele responscylus. Het verlangen naar seksualiteit kan verminderd zijn (bij mannen: hypoactief-seksueelverlangenstoornis) en in de tweede fase kan zich een erectiestoornis voordoen. In de eerste en tweede fase kan bij vrouwen een seksuele-interesse-/opwindingsstoornis optreden. In de derde fase kunnen orgasmestoornissen voorkomen en voortijdige ejaculatie. Tijdens of na de gemeenschap kan bij vrouwen ook pijn of verkramping in de onderbuik optreden. Sommige disfuncties worden behandeld met sekstherapie, waarbij de seksuele activiteiten bij het vrijen eerst sterk beperkt worden en vervolgens geleidelijk worden uitgebreid.
Bij jonge kinderen treden voedingsstoornissen op die men zelden ziet bij volwassenen. Daartoe behoren pica, ruminatiestoornis en vermijdende/restrictieve voedselinnamestoornis (orthorexia nervosa). Tot de eetstoornissen behoort anorexia nervosa met twee vormen: het restrictieve type (dat ‘vast’) en het eetbuien-/purgerende type (dat ‘overeet-braakt-purgeert’). Dit laatste type is soms lastig af te bakenen van boulimia nervosa of vraatzucht. Daarnaast wordt de eetbuistoornis onderscheiden, die tot overgewicht kan leiden. Cognitieve gedragstherapie leert mensen met anorexia nervosa stapsgewijs met een stijgend gewicht om te gaan. Bij boulimia nervosa en eetbuistoornis gaan cliënten leren zelf controle over hun eetgedrag te houden. Daarnaast probeert men de irrationele opvattingen over voeding, gewicht en uiterlijk te corrigeren. Bij systeem- en psychotherapie staan de interpersoonlijke problemen centraal. In de praktijk worden verschillende therapieën gecombineerd om zowel de eet- en gewichtsproblemen als het negatief zelfbeeld en het sociaal functioneren te veranderen.
Dit hoofdstuk gaat over langdurige buien van ziekelijke somberheid (langer dan zes weken durend) en over langdurige buien van een onnatuurlijke opgewekte stemming. Bij zeer sombere mensen spreken we van een depressie of een depressieve episode. In de vorige editie van de dsm, de dsm-iii-r, sprak men nog van een ‘depressie in engere zin’, die term is in de dsm-iv vervangen door: ‘depressieve episode’. Dat is lastig en daarom gebruik ik hier en daar voor het gemak het woord ‘depressie’. Alleen als het om een depressie gaat die een onderdeel is van een manisch-depressieve of bipolaire stoornis, spreken we van een ‘depressieve episode’.
Dissociatie betekent afsplitsing. Een emotionele gebeurtenis of herinnering wordt afgesplitst en kan niet meer bewust worden ervaren. Het verschijnsel kwam in het vorige hoofdstuk bij de bespreking van de conversie aan de orde. Toen ging het om het plotselinge ontstaan van een verlamming of een zintuigstoornis. Hier gaat het om een plotseling optredend geheugenverlies. De persoon weet ineens niet meer wat hij even tevoren heeft meegemaakt (amnesie) of hij is vergeten wie en wat hij eigenlijk is (depersonalisatie). Het is ook mogelijk dat iemand niet meer weet waar hij vandaan is gekomen (desoriëntatie). Dit alles heeft niets te maken met geestelijke aftakeling of dementie, het gaat om een panische reactie op een emotionele gebeurtenis of emotioneel onvermogen. Vroeger werd het, evenals de somatoforme reacties, voor typisch ‘hysterisch’ gedrag aangezien. Men meende dat de betrokkene met een bepaald doel voor ogen, toneelspeelde en zo indruk wilde maken op de omgeving. Bijvoorbeeld: een functionaris die plotseling van fraude wordt beschuldigd, schrikt zich wezenloos en verkeert daarna in een vreemd soort bewustzijnstoestand. Hij weet zich niets meer te herinneren, zelfs niet dat hij op de bewuste dag dat het geld gemist werd, op kantoor geweest is. Collega’s kunnen getuigen dat ze hem daar gewoon gezien hebben. Deze man is zo van de kaart dat er geen normaal gesprek met hem te voeren is. Dit soort gedrag maakt een idiote indruk, de toeschouwers geloven maar één ding: ‘Hij stelt zich aan, want hij probeert zijn schuld te ontkennen’.
Prace s depresivnimi pacienty představuje významnou zatěž pro psychoterapeuty samotne. Ve snaze pomoci depresivnimu pacientovi se casto nedostava pozornosti tomu, jak pacientova deprese působi přimo na psychoterapeuty. Clanek přinasi přehled systematizovaných klinických pozorovani a teoretických i výzkumných poznatků na tema vlastniho proživani psychoterapeutů při psychoterapii depresivnich pacientů. Jsou zde rozvedeny dva zakladni druhy interpersonalnich reakci na depresi: indukce depresivni nalady a odmitani depresivniho clověka.
Veel emotionele problemen zijn met de seksualiteit verbonden. De seksualiteit is belangrijk omdat we er onze identiteit aan ontlenen. Het vrouw- of man-zijn heeft in de omgang met andere mensen een doorslaggevende betekenis. De seksuele identiteit bepaalt niet alleen hoe je eruitziet, zij bepaalt ook wat anderen van jou zullen verwachten. Daarom is het een bron van zorgen als je niet zeker bent van die identiteit, als je twijfelt of jouw uiterlijk wel voldoet aan de gangbare normen van aantrekkelijkheid.
