L'echinococco pleuropolmonare è una malattia parassitaria ancora diffusa in molte parti del mondo. Questa condizione può presentarsi in diverse forme anatomo-patologiche che seguono una certa logica fisiopatologica, la cui comprensione guida l'atteggiamento terapeutico. L'idatidosi pleuropolmonare può essere primaria o secondaria, singola o multipla, associata o meno a un'altra sede, in particolare al fegato. Il pilastro del suo trattamento rimane la chirurgia. L'obiettivo è eliminare il materiale parassitario avendo cura di evitare la contaminazione del campo chirurgico e la gestione del precedente letto del parassita. La tecnica chirurgica da scegliere dipende dal tipo di presentazione e dalle eventuali complicazioni associate (distruzione del tessuto parenchimale polmonare, geometria del lobo rimanente, numero di lesioni, ecc. Nelle situazioni complesse (coinvolgimento bilaterale, numerose cisti, associazione con una cisti sottodiaframmatica, ecc.), la gestione richiede scelte strategiche che talvolta coinvolgono più discipline chirurgiche. Il trattamento medico con albendazolo non è sistematico e viene utilizzato in poche indicazioni specifiche.
La chirurgia della vena cava in oncologia toracica riguarda principalmente i tumori polmonari che invadono la vena cava superiore. Include anche altre eziologie tumorali toraciche ed extratoraciche che invadono la porzione intratoracica della vena cava superiore e inferiore. La resezione chirurgica della vena cava richiede un'eccellente conoscenza anatomica e fisiologica della vena cava e delle sue vie di supplenza. Richiede inoltre la conoscenza dei metodi chirurgici disponibili e del modo in cui possono essere utilizzati a seconda del livello di invasione cavale. Il chirurgo toracico ha un ruolo centrale nella gestione di questi interventi, combinando le conoscenze oncologiche con l'uso di terapie chirurgiche pesanti come la circolazione extracorporea. Questo capitolo precisa le tecniche di resezione e di ricostruzione della vena cava intratoracica nell'ambito dell'exeresi delle lesioni neoplastiche. Sonno esposte in successione le vie d'accesso, le tecniche di esposizione, le ripercussioni emodinamiche del clampaggio e le tecniche di rivascolarizzazione cavale, così come le strategie chirurgiche da attuare a seconda del livello di invasione.
La chirurgia dei lembi nella ricostruzione toracica richiede un’ampia collaborazione tra il chirurgo plastico e il chirurgo toracico o cardiaco. I lembi utilizzati per scopi extratoracici forniscono una copertura delle perdite di sostanza trafiggenti con ricostruzione parietale o delle perdite di sostanza non trafiggenti in zone irradiate o che richiedono una successiva radioterapia. Si tratta il più delle volte di lembi muscolocutanei peduncolati che possono essere prelevati in zona peritoracica, vale a dire i lembi di grande pettorale, di gran dorsale o di dentato. I lembi muscolocutanei peduncolati provenienti dall’addome possono, in casi più rari, fornire una copertura del torace anteriore. Si tratta dei lembi di retto dell’addome e di obliquo esterno. La maggior parte di questi lembi può essere prelevata anche in forma libera ed essere collegata ai vasi riceventi vicino alla zona da coprire. I lembi muscolocutanei sono robusti e affidabili, ma forniscono sequele a livello del sito di prelievo. Pertanto, la tendenza è quella di sostituire questi lembi muscolocutanei con dei lembi perforanti elicoidali, quando possibile. Gli stessi lembi peduncolati di gran dorsale, di grande pettorale, di dentato o di retto addominale possono essere trasferiti in zona intratoracica, nei diversi compartimenti, al fine di prevenire la comparsa di una fistola broncopleurica, di coprire una fistola o di riempire una cavità pleurica infetta.
Le fistole eso-tracheo-bronchiali benigne acquisite dell’adulto sono situazioni cliniche rare, ma sempre complesse. Questa patologia si verifica, il più delle volte, in pazienti debilitati da un lungo ricovero in terapia intensiva e associa una contaminazione cronica dell’albero bronchiale a una grave malnutrizione. La strategia terapeutica è multidisciplinare e combina il trattamento medico con una gestione endoscopica e chirurgica. Deve concentrarsi sulla definizione del momento ottimale per la riparazione chirurgica, mentre la tecnica utilizzata dipenderà dalla sede della fistola. Se si deve privilegiare la riparazione ideale, a volte può essere necessaria l’esclusione temporanea o definitiva del tubo digerente. Dopo un breve richiamo fisiopatologico ed eziologico, la strategia terapeutica viene descritta in dettaglio e illustrata con l’ausilio di foto e video.
Il versamento pleurico recidivante è una situazione con cui il chirurgo toracico si confronta frequentemente. Egli interviene sia nel processo diagnostico di questi versamenti che nella gestione terapeutica, che è il più delle volte palliativa. Le proposte terapeutiche vengono adattate alle caratteristiche del paziente e a quelle del versamento. Infatti, occorre differenziare più situazioni a seconda delle caratteristiche del versamento all’interno della cavità pleurica e delle sue conseguenze sul polmone: il versamento libero nella cavità, il versamento compartimentato e il versamento su polmone intrappolato. Questo orienta la strategia o verso una sinfisi tramite talcaggio, che può essere realizzata tramite videotoracoscopia (sotto controllo visivo) o tramite drenaggio (talcaggio detto “al volo”) o verso un dispositivo di drenaggio pleurico a dimora, tipo drenaggio a dimora tunnellizzato o camera impiantabile pleurica. La principale causa dei versamenti recidivanti è neoplastica, ma talvolta può rivelarsi necessaria una gestione chirurgica per i versamenti refrattari dell’insufficienza cardiaca o della cirrosi.
