心脏四瓣膜联合置换一例

1 临床资料 患者男，47岁，体重72 kg。患者自幼发现心脏杂音，术前持续发烧3个月，B型超声心动图检查诊断为：室间隔缺损，主动脉瓣关闭不全，右心室流出道狭窄。拟在体外循环下行室间隔缺损修补，主动脉瓣置换。在术中探查发现主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣广泛增厚，瓣叶脱垂，三尖瓣、肺动脉瓣被侵蚀破坏严重并附有多处赘生物。术中共置换4枚进口机械瓣(主动脉瓣23#，二尖瓣29#，三尖瓣27#，肺动脉瓣25#)。 应用的心肺机为Sarns8000型，人工肺西京-87型鼓泡式氧合器。采用中度低温体外循环；冷血停搏液含K+20 mmol/L，间隔20 min重复灌注1次，心脏停搏期间在心包腔内放置冰袋，以确保心肌低温。主动脉阻断期间共冷灌9次，其中8次为逆行灌注。体外循环转流中灌注流量4 000～4 200 ml/min，转流中平均灌注压(MAP)维持在8～11 kPa(1 kPa=7.5 mmHg )，中心静脉压0～1.0 kPa。在心脏复跳后置换三尖瓣。 体外循环转流时间210 min，主动脉阻断时间149 min，开放升主动脉，心脏自动复跳。术中尿量500 ml,术后2 h苏醒，重症监护病房辅助呼吸15 h。术后第31天痊愈出院。 2 讨论 重症心脏瓣膜病患者体外循环心内直视术瓣膜置换术后早期死亡率为19.6%，明显高于一般瓣膜病术后的死亡率4.0%。目前心脏四瓣膜同期置换，国内有1例报道。此例患者的体外循环预充与一般体外循环的预充无明显差异。我们主要加强体外循环过程中的心肌保护，心脏停搏液灌注的温度要低(6℃～8℃)，灌注量要大，保护心肌充分均匀地维持低温状态；间隔20 min重灌注1次，同时在心包内放置冰袋，并定时更换冰袋；采用中度低温，防止心肌过早复温，并利于降低机体组织器官的能量代谢。心肌保护是重症心脏手术成功及术后心功能恢复的重要环节。我们在此例患者的心肌保护中除注意维持心肌低温和冷血灌注外，还采用了心脏复跳后进行三尖瓣置换，可以明显缩短主动脉的阻断时间，减轻心肌的缺血性损伤。