分析我院2019-2020年用药错误发生的原因并提出改进措施

目的 分析我院用药错误(Medication error,ME)发生原因并提出改进措施.方法 回顾性分析我院2019年1月～2020年12月上报的用药错误报告55例患者.分别为ME的级别、内容、引发因素、引发人员和发现人员,进行归纳总结.结果 ME 级别.:A级 1.82％(1例)、B 级72.73％(40例)、C级21.82％(12例)、D 级3.64％(2例),无E-I级的报告;ME内容:品种错误43.64％(24例)、用量错误18.18％(10例)、数量错误16.36％(9例)、规格错误7.27％(4例)、剂型错误、给药途径错误;ME引发因素:技术不熟练22.58％(14例次)、药名相似20.97％(13例次)、货位相邻占12.90％(8例次),其余依次为疲劳7例、知识欠缺5例、外观相似4例、抄方错误3例、拼音相似、设备故障及培训不足各2例,缩写和其他因素各占1例;引发ME人员:药师61.11％(33例),医师38.89％(21例);发现ME人员:药师64.81％(35例),医师29.63％(16例),护士 3.70％(2例),患者或家属1.85％(1例).结论 上报数量与国内其他同等级医院相比稍低,需进一步提高医务人员安全用药意识,鼓励所有医务人员主动参与到用用药安全中.