La perforación duodenal posterior a esfinterotomía tiene una incidencia de 0,08% a 0,6%. El enfisema subcutáneo masivo progresivo con neumotórax, neumomediastino, neumoperitoneo secundario a esta complicación es extremadamente raro. Se presenta caso clínico de una mujer con coledocolitiasis sometida a CPRE electiva quién desarrolla enfisema masiva por perforación duodenal Stapfer tipo 2.
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