Opérationnalisation De La Randomisation D’un Essai Vaccinal En Population Générale Africaine : Exemple De L’essai PREVAC (« Partnership for Research on Ebola Vaccination »)

La randomisation d’un essai clinique en double insu doit être opérationnalisée en tenant compte des contraintes logistiques pour maintenir l’impossibilité de discerner l’allocation pour le prochain participant. Dans un essai vaccinal contre Ebola en Guinée, Liberia et Sierra Leone, l’accès permanent aux solutions techniques traditionnelles pour centraliser le processus d’allocation (Internet, répondeur vocal) ne peut être garanti. Deux procédures de randomisation ont été considérées, et l’impact sur une sous-étude a été évalué. PREVAC est un essai de phase II, multicentrique, randomisé, en double-insu, évaluant trois stratégies vaccinales versus placebo (cinq bras) selon un ratio 2:1:2:1:1. Quatre sites doivent inclure 4900 participants. La randomisation est stratifiée sur le site. Avant le début de l’essai, des rouleaux d’étiquettes de codes-barres détachables avec les n° d’identification des seringues (SID) correspondant aux bras sont préparés pour chaque site. Dans les deux procédures, la randomisation a lieu au moment de la vaccination du participant quand le SID est associé à l’identifiant du participant (PID) sur le cahier d’observation. Les vaccins sont reconstitués sur site le jour de la vaccination par un pharmacien sans insu et doivent être utilisée dans l’heure qui suit. Une première méthode, similaire à une méthode utilisée dans un précédent essai vaccinal contre Ebola au Liberia (PREVAIL I), implique la préparation quotidienne de plusieurs sacs contenant chacun sept seringues étiquetées avec les SID. Cinq rouleaux d’étiquettes de SID, un pour chaque bras, permettent aux pharmaciens de préparer sept seringues qui sont placées dans un sac opaque et tirées au sort lors de la vaccination. Une seconde méthode implique l’utilisation d’une application disponible sur un ordinateur en local qui permet aux pharmaciens d’identifier le bras alloué à chaque participant. Avec cette approche, un rouleau unique d’étiquettes de SID est préparé et lorsque qu’un participant se présente pour la vaccination, le pharmacien détache l’étiquette de SID, scanne le code-barres et l’application (indépendante d’Internet) indique le vaccin à préparer. La sous-étude doit inclure 196 participants sur un site. Sans stratification de la randomisation sur la participation à la sous-étude qui permettait d’assurer un ratio des bras identique entre l’étude principale et la sous-étude, nous avons procédé à des simulations afin d’estimer les risques de déséquilibres entre les bras pour les deux procédures en testant plusieurs hypothèses (consentement et prévalence du VIH). Les deux procédures de randomisation satisfont l’impossibilité de discerner à l’avance l’allocation et le maintien ensuite de l’insu. La première méthode permet une préparation anticipée des seringues et facilite le flux des participants mais comporte un risque de déséquilibre si un sac n’est pas complètement utilisé. La seconde méthode permet une flexibilité du nombre de participants à inclure chaque jour et respecte le délai de stérilité des vaccins, mais peut ralentir le flux des participants. La seconde méthode a été adoptée dans l’essai PREVAC. Dans la sous-étude, les simulations montrent un risque de déséquilibre quasiment nul pour les deux procédures. Cet exemple montre les procédures opératoires à mettre en œuvre pour respecter la randomisation dans un essai de taille importante et leur complexité en présence de contraintes d’utilisation des produits expérimentaux et d’études ancillaires.