再喂养综合征(RFS)是一种潜在的、危及生命的疾病,由于机体长时间饥饿后重新进食引起,囊括了一系列标志性实验室指标异常(如低磷血症、低钾血症、低镁血症和硫胺素缺乏)和/或临床症状.本病涉及错综复杂的代谢和营养转变,在危重疾病中非常常见.近年来,RFS在神经性厌食症(AN)、脓毒症和恶性肿瘤等危重疾病中已取得了一定的研究进展.为防治RFS,应尽早筛查长期饥饿、营养不良和低体重指数等相关高危因素,对于AN高危患者推荐初始高热量[30～40 kcal/(kg?d)]的再喂养方案,对于其他危重的高危患者推荐初始低热量[10～20 kcal/(kg?d)]的再喂养方案.本文主要聚焦于危重疾病中RFS的高危因素及RFS在常见危重疾病中的研究进展,以提高临床医师的重视度.

目的 探索以岗位胜任力为导向的翻转课堂教学模式在"急诊与灾难医学"课程教学中的应用效果.方法 回顾性纳入武汉大学第一临床学院2015级临床医学专业接受"急诊与灾难医学"的120名本科生和"5+3"一体化学生作为对照组,予以常规教学;选取武汉大学第一临床学院2016级临床医学专业接受"急诊与灾难医学"的120名本科生和"5+3"一体化学生作为课改组,采用以岗位胜任力为导向的翻转课堂教学模式教学.3个月共36学时授课结束后,通过理论和技能成绩测评、自填式问卷调查表来对比两组的教学效果.结果 与对照组相比,课改组学生的理论知识[87.0(85.0,90.0)分比85.0(80.0,88.0)分]、问诊技能[8.0(7.0,8.0)分比7.0(6.0,8.0)分]、体格检查、职业素养、临床判断、沟通技能、组织效能和综合能力得分均显著提高(P<0.05),且课改组的自主学习热情、自我管理能力、沟通能力、分析决策能力、团队协作能力、急诊临床思维、专业认同感、心理素养、科研素养和创新能力的培养得分亦显著提高(P<0.05);与对照组相比,课改组学生对教学过程中的教学呈现形式、调动学生积极性、内容理解深度、课堂氛围与趣味性得分均显著提高(P<0.05),而对教学过程中的教学前准备、教学内容和授课态度得分差异无统计学意义(P>0.05).结论 在"急诊与灾难医学"教学过程中,将提高岗位胜任力融入翻转课堂中教学效果良好,有助于提高学生的多项综合能力,值得推广.

目的:了解当前海南省昌江地区急性中毒诊治现状及医务人员对急性中毒的认知情况.方法:采用德尔菲法自行设计的昌江地区急性中毒诊治现状调查问卷,对昌江黎族自治县共8个乡镇级政区的14家医院的急性中毒诊治现状进行了调查.结果:共有333名医务人员参与了问卷调查.最常见的毒物是农业性毒物,最常见的是乙醇、敌敌畏和CO中毒.大部分患者是经消化道中毒.中毒多发生于5～8月,20～40岁年龄段的中毒患者较多,男性患者多于女性,农村地区中毒患者最多.基层医院中仅有14.2％的医务人员表示所在医院能够收治急性中毒患者,基层医院医务人员对于中毒知识的了解程度均明显低于非基层医院医务人员.80.5％的医务人员认为最可能影响急性中毒诊治效果的是医生对指南的认知有限,治疗不到位,更愿意通过学术讲座(48.9％)来学习急性中毒的知识.结论:建议针对海南省昌江地区急性中毒的特点加大对中毒事件的防控力度,加强重点人群的安全健康教育.进一步加强基层医院急性中毒救治的培训,提高医务人员的诊疗水平,从而降低急性中毒的发病率和病死率.

跨肺压(transpulmonary pressure,PL)是实际作用于肺的应力,是引起急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)患者肺损伤的主要机制.而在ARDS患者机械通气中,采用何种最佳策略评价和预防呼吸机相关性肺损伤(ventilator associated lung injury,VILI)仍是很有争议的问题.虽然最近的研究主要聚焦在跨肺压监测指导呼吸机参数设置,实现呼吸系统的个体化治疗,结果显示能改善患者氧合,并减少VILI.但是这些研究中跨肺压的监测方法各有不同,所以各自存在一些需要解决的假设条件和潜在问题.本文分析了通过监测跨肺压指导ARDS患者机械通气中呼吸机参数设置的优缺点,以期为个体化、精准化治疗的临床应用提供帮助.

阿比多尔是一种非核苷类广谱抗病毒药,主要通过抑制病毒进入细胞和调节免疫发挥抗病毒作用.大量研究结果证实,阿比多尔对多种病毒具有抗病毒活性,包括DNA病毒和RNA病毒,包膜和非包膜病毒,但其在我国主要用于治疗由A型、B型流感病毒等引起的上呼吸道感染.新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情暴发后,体内外实验结果证实,阿比多尔对新型冠状病毒(SARS-CoV-2)有明显抑制作用,使用阿比多尔可改善患者临床结局,但也有报道指出阿比多尔无确切疗效.阿比多尔作为一种潜在有效的抗病毒药还需大量临床实践证实.

根据世界卫生组织的定义,大型集会是指特定数量的人员在特定的时间段,由于某种原因(社会活动、公共事件或体育赛事)在相对拥挤空间活动,可能对社会计划和应急资源造成负担过度的风险.在新型冠状病毒肺炎发生以前,随着全球人口增长和旅行增加,大型集会的数量和参加者人数呈逐年上升趋势 [1].

目的:了解当前湖北省急诊脓毒症诊治现状及急诊医务人员对脓毒症的认知情况.方法:采用德尔菲法并依据脓毒症指南与专家共识自行设计的急诊脓毒症现状调查问卷,对华中地区共17个地级市、自治州或省直辖县级行政单位的79家医院急诊科150名医生的脓毒症诊治现状进行了调查.结果:急诊医务人员对中国预防脓毒症行动(PSCC)的知晓率仅有39.3％,脓毒症Hour-1 bundle的知晓率为53.3％.Hour-1 bundle中血培养依从性最低,仅有45.3％,大部分人认为不能实施的原因是急诊条件有限.急诊医务人员认为影响脓毒症诊治效果最主要的原因是早期识别能力有限,诊断不及时(34.0％),更愿意通过专家讲座来学习脓毒症的知识.结论:建议加强急诊脓毒症患者筛查、诊断与管理的培训,提高脓毒症患者早期识别率,通过对围脓毒症期患者的合理诊治,降低脓毒症的病死率.

Objective:To compare the early diagnostic value of the indicators of endothelial injury, renal injury, inflammation and coagulation in patients with sepsis-induced acute kidney injury (AKI).Methods:A retrospective study was performed on 119 patients with sepsis from February 2017 to March 2018. Lab tests were performed on patients at admission, which included:ing soluble thrombomodulin (sTM), tissue plasminogen activators and inhibitors (t-PAI-C), antithrombin III (AT-III), thrombin-antithrombin (TAT) complex, plasmin-alpha 2, plasmin inhibitor complex (PIC), fibrin degradation product (FDP), fibrinogen (FIB), D-Dimer, prothrombin time (PT), prothrombin time international normalized ratio (PT-INR), procalcitoni (PCT), white blood cell (WBC), neutrophil (Neu), and platelet count (PLT). The receiver-operating characteristic curve was used to analyze the predictive value of the above indicators, and logistic regression analysis was used to analyze the risk factors of sepsis-induced AKI. A prospective study was conducted from April 2018 to September 2018 and 46 patients were enrolled. The lab tests results retrieved including sTM, t-PAI-C, FDP, AT-III, TAT, PIC, FIB, D-Dimer, PT, PCT, serum cystatin C (Cys C), urine albumin (microalbumin) and albumin to creatinine ratio (ACR), urinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin (uNGAL), urinary N-acetyl-beta-glucosaminidase (uNAG), and urinary retinol-binding protein (uRBP). As same with the previous group, the receiver-operating characteristic curve was used to analyze the diagnostic value of the above indicators, and logistic regression Was used to analyze the risk factors of sepsis-induced AKI.Results:(1) In the retrospective study: sTM, D-Dimer, PCT, PT, and PT-INR were statistically different. sTM, D-Dimer, PCT, PT, and PT-INR had a good diagnostic value for septis-induced AKI, among which, sTM had a highest diagnostic value (AUC: 0.857; 95% CI: 0.790, 0.924), better sensitivity (64.4%) and specificity (91.8%). The high expression of sTM and history of chronic kidney disease were independent risk factors for septis-induced AKI.(2) In the prospective study: PCT, sTM , Cys C, and uNGAL were statistically different. PCT, sTM, Cys C, uNGAL showed good predictive features for septis-induced AKI. sTM had the highest sensitivity (>0.999) while uNGAL had the highest specificity (0.800). The high expression of sTM was an independent risk factor for septis-induced AKI. Conclusions:sTM and uNGAL represent endothelial injury and renal tubular injury respectively. sTM is an independent risk factor of sepsis-induced AKI.

目的:评估admission Rockall Score(aRS)、Glasgow-Blatchford Score(GBS)和AIMS65 3种评分系统对急性上消化道出血(AUGIB)患者继发心肌梗死(MI)的预测价值,并分析继发性MI的危险因素.方法:回顾性分析2017-01-2019-08期间入住我院急诊监护室(EICU)的401例AUGIB患者的临床资料,根据肌钙蛋白是否升高以及是否同时存在心肌缺血表现将研究对象分为心梗组(n=52)和非心梗组(n=349),通过单因素和多因素分析探讨AUGIB继发MI的危险因素,再采用Logistic回归分析各评分与继发性MI的相关性,并绘制3种评分针对MI的受试者工作特征曲线(ROC),计算曲线下区域面积(AUC)并进行分析比较.结果:经多因素Logistic回归分析,年龄＞65岁、失血性休克、脑血管疾病史、慢性肾脏病史以及D-dimer升高是AUGIB患者继发MI的独立危险因素(P＜0.05).在预测继发性MI方面,aRS(AUC=0.790,OR=1.672,P＜0.05)、GBS(AUC=0.754,OR=1.375,P＜0.05)及AIMS65(AUC=0.725,OR=1.692,P＜0.05)评分对于AUGIB患者继发MI均有较好的预测价值.其中aRS评分敏感度为92.3％,特异度为53.6％;GBS评分敏感度为61.5％,特异度为78.2％;AIMS65敏感度为75.0％,特异度为57.6％.结论:AUGIB继发MI的独立危险因素为年龄＞65岁、失血性休克、脑血管疾病史、慢性肾脏病史以及D-dimer升高.并且证明了aRS、GBS及AIMS65评分可较好的预测AUGIB继发MI,三者预测效能相当,各有利弊,其中aRS评分敏感度最高,GBS评分特异度最好.

目的 探讨新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情早期医院收治的1例典型危重型患者的临床治疗经验.方法 回顾性分析武汉大学人民医院东院重症医学科2020年2月25日收治的1例危重型COVID-19患者的临床资料,用描述性方法对患者入院后的病情 、化验结果及影像学资料进行分析总结.结果 患者胸部CT平扫示双肺多发感染性病变,后续查咽拭子新型冠状病毒核酸阳性,外周血白细胞计数(WBC)、淋巴细胞(LYM)、白介素-6(IL-6)、降钙素原(PCT)、细胞及体液免疫等指标随治疗进展呈现动态变化.患者于2月27日及2月28日两次复查病毒转阴,于3月4日开始拟脱机治疗,以有创通气与高流量湿化给氧交替治疗,目前已成功脱机拔管,肺部感染较前明显吸收.主要治疗方案为抗菌药物 、抗病毒 、激素的使用 、呼吸支持 、丙种球蛋白提高免疫 、营养支持 、脏器功能维护 、稳定内环境 、呼吸肌康复训练及密切的护理等.患者病毒核酸转阴,并成功脱机拔管,病情恢复.结论 COVID-19是一种危害极大的新型病毒性疾病,危重患者若合并呼吸衰竭及多脏器功能异常,需给予积极的呼吸支持手段,并密切评估患者病情以动态调整治疗方案,实施脏器功能保护达到高级生命支持的目的.

2020年1月13日—3月31日武汉大学人民医院东院重症医学科(重症单元)共收治COVID-19患者25例,其中死亡5例,采集5例患者的流行病学史、发病经过、临床症状及体征、实验室检查、影像学表现并进行死因分析.结果发现,5例危重型COVID-19患者中,3例有既往基础疾病,临床表现典型,影像学检查示肺部损伤严重.均给予抗生素、抗病毒、糖皮质激素、免疫调理、氧疗等规范治疗,其中1例应用ECMO.5例患者均死于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、呼吸衰竭,发病至死亡时间(21.80±4.78)d.

为提高临床医师对ECMO在新型冠状病毒肺炎(COVID-19)救治中的认识,进一步深化ECMO的适应证并提高COVID-19的救治成功率.对3例行ECMO治疗的COVID-19典型病例进行临床分析,并结合文献复习.3例患者入院前均确诊为COVID-19危重型,入院时胸部影像学表现出不同程度的病毒性肺炎典型特征,后病情发展呼吸循环难以维持,均达到ECMO上机适应证.其中2例患者上机后经过综合治疗病情逐渐缓解,最终脱机成功转出ICU;1例病情迅速恶化,并出现呼吸衰竭及多脏器功能障碍而死亡.因此,COVID-19危重患者若发展为呼吸衰竭及多脏器功能障碍,经过恰当的病情评估可使用ECMO,做到及时、精确的经验性治疗可有效改善患者生存率及远期预后.

比较腹腔镜和开腹再次胆道术(BTSA)治疗胆总管结石(CL)的临床疗效.将2013年7月--2015年6月于我院接受BTSA治疗的CL患者1 06例纳入本研究,依照手术方法分为腹腔镜组(n=53)与开腹组(n=53).腹腔镜组行腹腔镜BTSA,开腹组行开腹BTSA,观察两组术中出血量、手术时间、术后胃肠功能恢复时间、住院时间、术前及术后肝功能指标、炎性因子、术后并发症、结石残留及复发情况.腹腔镜组术中出血量、手术时间、术后胃肠功能恢复时间、住院时间等均低于开腹组,差异有统计学意义(P＜0.05).术后7d两组ALB、TBIL、APTT、AST、ALT差异均无统计学意义(P＞0.05).术后7d腹腔镜组CRP、IL-6、IL-8均低于开腹组,差异均有统计学意义(P＜0.05).腹腔镜组术后并发症发生率(3.77％)低于开腹组(20.75％),差异有统计学意义(P＜0.05);腹腔镜组结石残留率(7.55％)、结石复发率(5.66％)与开腹组结石残留率(3.77％)、结石复发率(1.89％),差异均无统计学意义(P＞0.05).腹腔镜BTSA治疗CL对机体损伤小,有助于患者术后恢复,且术后并发症发生率、结石残留率及结石复发率均相对较低,值得临床推荐.

自身免疫性脑炎(autoimmune encephalitis,AE)是一组以癫痫发作、精神行为异常和认知功能减退为特点的疾病,泛指一大类由自身免疫反应引起的中枢神经系统炎性疾病[1].自身免疫性脑炎不是脑炎的罕见原因,英国和美国通过多中心前瞻性研究发现,在脑炎中该病的发病率分别为21％与41％[2-3].以往的自身免疫性脑炎诊断多依赖于自身免疫性脑炎相关抗体的监测,但是,由于一部分自身免疫性脑炎患者可为自身免疫性脑炎抗体阴性或在疾病一发作时不能检测自身抗体或检测自身抗体需较长时间等待,因此,过度依赖自身免疫性脑炎抗体检测的精确诊断可能会导致患者诊断和治疗延迟甚至误诊.在认识该病之前,多数被误诊为“病毒性脑炎”或“原发性精神障碍”等疾病.2016年4月,《Lancet Neurol》上发表了有9个国家24家单位28位神经免疫学和神经病学专家共同撰写的自身免疫性脑炎的临床诊断指南,文章中,Graus等[1]详细介绍了自身免疫性脑炎新的临床诊断标准.现就我院急诊科EICU近一年收治的自身免疫性脑炎患者的临床资料进行总结,希望对临床医师认识这一组中枢神经系统常见炎症性疾病有一定帮助.

目的 系统评价腹腔镜辅助与开腹手术治疗进展期胃癌的安全性、有效性.方法 检索PubMed、Embase、Cochrane library、中国知网、维普和万方等数据库2008年6月至2018年6月间的有关腹腔镜辅助和开腹手术治疗进展期胃癌的对比研究文献,对纳入研究行质量评价并提取数据资料,采用RevMan 5.3软件进行Meta分析.结果 共纳入12项研究,其中英文文献7篇,中文文献5篇;2篇随机对照临床试验,10篇回顾性非随机对照研究;样本量合计4 199例,腹腔镜组2 118例,开腹组2 081例.Meta分析结果表明:与开腹组比较,腹腔镜组手术时间更长(WMD=26.32,P=0.01),失血量少(WMD=-109.84,P=0.00),淋巴结清扫数目、近端切缘距离及远端切缘距离差异无统计学意义(WMD值分别为1.2,-0.20,-0.01,均P＞0.05),排气时间、进食时间、住院时间均显著优于开腹组(WMD值分别为-0.57,-0.67,-3.14,均P＜0.05),术后并发症发生率更低(OR=0.75,P=0.00),1年总生存率、5年总生存率与开腹组比较差异均无统计学意义(OR分别为1.17,3.36,均P＞0.05).敏感性分析显示上述结果稳定;漏斗图分析未观察到明显发表偏倚.结论 腹腔镜辅助进展期胃癌根治术安全可行,术中创伤更小,术后恢复更快,有望达到与开腹手术相同的根治效果.

目的:破伤风是可预防的疾病,在许多低收入和中等收入国家仍然常见,若不进行规范的救治,病死率高.成人破伤风的病程为4～6周,在救治的持久战中,如何把控治疗的关键环节是救治成功的基础.本文对29例破伤风患者的临床诊治关键环节进行分析探讨.方法:我院2017-01-2019-09期间收治成人破伤风患者共29例,其中男18例,女11例;年龄41～85岁,平均63岁.Ⅰ/Ⅱ级6例,Ⅲ级13例,ⅣV级10例.予以环境控制、伤口处置、TAT和HTIG的应用、抗菌药物的治疗、控制肌肉痉挛、气道管理、营养支持综合治疗、并发症的防治等综合救治.结果:3例患者放弃治疗回家,26例患者均治愈出院,症状缓解期10～32 d,电话随访均无任何后遗症.结论:成人破伤风救治持久战中需要把控以下关键环节:阻止毒素产生是基本,中和游离毒素是必须,早期气管切开是关键,控制肌肉痉挛是要点,营养支持治疗是保证,主动免疫防止再发病.

目的:探讨多学科协作诊疗(MDT)模式在急诊上消化道大出血诊治中的应用.方法:回顾性分析2015-01-01-2016-12-31期间于我院急诊监护室(EICU)接受MDT模式治疗的上消化道大出血患者104例,对该群患者的病例特点、预后情况等进行分析.结果:本次研究中上消化道出血最常见的病因为食管胃底静脉曲张破裂(35.58％)及消化性溃疡(34.62％),采用MDT策略后,79.17％的患者在入院24 h内完成内镜检查(治疗),最终92例(88.46％)患者治愈出院,平均住院时间(12.93±8.34)d.结论:MDT策略的实施可提高上消化道大出血患者的诊疗效率,降低患者死亡风险.

Objective To explore the effect of problem-based learning (PBL) and evidence-based medicine(EBM) combined teaching in the teaching of critical care medicine for foreign students. Methods 72 undergraduate foreign students of Grade 2014 from a Medical College were selected as the experimental group. The PBL and EBM combined teaching method was applied to the teaching of emergency and critical medicine. 72 students from grade 2013 were selected as control group. After the end of course, two groups of students were organized to take theoretical and operation examination and filled in the evaluation questionnaire. Results The theoretical test scores of the experimental group were significantly higher than those of the control group (89.75±12.83 vs. 82.23± 10.62, P<0.05). The difference between the two groups was statistically significant (P<0.05). Questionnaire survey results showed that the clinical thinking logical reasoning ability, analysis and problem-solving ability, literature retrieval ability, evidence retrieval level to improve the accuracy of clinical judgment, teamwork spirit, the effectiveness of the current teaching methods of experimental group were higher than the control group (P<0.05). Conclusions PBL and EBM combined teaching method had achieved obvious effect in the teaching of emergency and critical medicine for foreign students. It was necessary to carry out PBL and EBM combined teaching method in teaching hospitals with good teaching staff.

1病例报告 患者,男,39岁,因“右眼睁眼困难7d,张口受限4d”来院.7d前,患者无诱因出现右眼睁眼困难并右侧额纹变浅,当时未予在意;4d前,患者出现张口受限,吞咽困难,饮水呛咳,颈背疼痛,就诊于外院神经内科,行头颅CT检查提示:双侧基底节区腔隙性脑梗,初步诊断为:①急性脑梗死;②Horner综合征?收住院后给予脱水、营养神经、预防感染等治疗,后患者症状逐渐加重,并出现阵发性全身肌肉强直性痉挛和抽搐等症状,急转来我院.