Revue de pertinence des fluoroquinolones en Lorraine : résultats de la première évaluation

Résultats Cent vingt-quatre services (61 médecines, 33 chirurgies, 17 réanimations, 2 SAU, 11 SSR) de 28 établissements ont complété 1538 fiches. Les indications les plus fréquentes étaient  : pulmonaires (632), urinaires (445), digestives (130). L’indication des FQ a été jugée non conforme pour 36 % des fiches ( n = 554), Lorsque l’indication des FQ était justifiée (984 fiches), l’analyse a jugé non conforme le choix de la molécule dans 222 cas (23 %), la posologie dans 115 cas (12 %), la durée dans 250 cas (25 %) ; la voie d’administration était non appropriée dans 83 cas (8 %) seulement. Les prescriptions étaient entièrement conformes pour 425 fiches (28 %). Conclusion Les établissements lorrains ont massivement participé à cette étude. Le deuxième tour suivra la même méthodologie. L’objectif de ce dernier est de réduire le nombre de prescriptions injustifiées de FQ et d’augmenter le nombre de fiches entièrement conformes. Abstract Objectives The Antibiolor network assessed the good use of fluoroquinolones (FQ) in the French Lorraine region by a relevance review. Methods At the beginning of 2008, the experts in voluntary hospitals filled out a standard card mentioning the indication, FQ name, route, and duration according to prescriptions in the last 3 months. Two experts checked the relevance of prescriptions according to the local Antibioguide, and determined a score of therapeutic adequacy index for each card. Each establishment was given its results. Corrective measures were adopted at a meeting of the regional antibiotics commission in January 2009. Results One hundred and twenty-four units (61 medical, 33 surgical, 17 ICU, 2 ER, 11 long-stay hospital) in 28 hospitals filled 1538 cards. The most frequent indications were: pulmonary (632), urinary (445), digestive (130). The FQ indication was non-conform for 36% of the cards ( n = 554). When the FQ indication was justified (984 cards), the chosen molecule was non-conform in 222 cases (23%), dose in 115 cases (12%), duration in 250 cases (25%), and route of administration in 83 cases (8%). The prescriptions were entirely conform for 425 cards (28%). Conclusion The Lorraine hospitals massively took part in this study. The second survey will use the same methodology. The objective will be to reduce the number of unjustified FQ prescriptions and to increase the number of conform cards. Mots clés Revue de pertinence Fluoroquinolones Bon usage des antibiotiques Keywords Relevance of pertinence Fluoroquinolones Good use of antibiotics 1 Introduction En 2008, la France reste avec la Grèce, le pays le plus consommateur d’antibiotiques en Europe (données ESAC). Elle connaît également les pourcentages les plus élevés de souches résistantes parmi les bactéries responsables d’infections communautaires (pneumocoques) ou nosocomiales (staphylocoques, Escherichia Coli …). Cette situation est le résultat de facteurs multiples parmi lesquels une formation insuffisante des médecins, une prescription souvent trop large résultant de la crainte du praticien face à l’échec thérapeutique ou à ses conséquences judiciaires, le marketing des laboratoires pharmaceutiques. En milieu hospitalier, 20 à 40 % des patients reçoivent un traitement antibiotique à titre curatif ou prophylactique [1] et 20 à 50 % des prescriptions apparaissent inappropriées ou inadéquates (selon le choix des molécules, leur mode d’administration, leur posologie, leur durée, l’adaptation aux résultats microbiologiques ou l’évolution clinique) [2] . La conférence de consensus de mars 2002 sur le bon usage des antibiotiques et le décret ministériel de mai 2002 qui s’en est inspiré recommandent à tous les établissements de santé, la diffusion d’un référentiel en antibiothérapie ainsi que la mise en place de référents en antibiologie, qui à l’aide de la cellule opérationnelle en infectiologie aident au bon usage des antibiotiques [2] . La démarche d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP), pierre angulaire de la nouvelle procédure d’accréditation des établissements, constitue désormais une obligation réglementaire qui devrait favoriser la création, la diffusion et l’utilisation des référentiels en antibiothérapie. Les fluoroquinolones, commercialisées depuis 1985, sont des antibiotiques à large spectre et ayant une bonne diffusion dans la plupart des compartiments de l’organisme. Elles représentent néanmoins pour les établissements de soins une cause fréquente de mésusage et un facteur déterminant dans le développement de la multirésistance des staphylocoques ou des entérobactéries aux antibiotiques, ainsi que de l’émergence de pathogènes particulièrement virulents [3] . Elles entraînent par ailleurs un surcoût non négligeable lorsqu’elles sont utilisées par voie parentérale. C’est pourquoi une revue de pertinence portant sur la prescription des fluoroquinolones apparaît nécessaire pour évaluer l’impact de l’utilisation d’un référentiel régional et sensibiliser les prescripteurs au bon usage de cette famille d’antibiotiques. En Lorraine, existe depuis 2004, un réseau régional d’antibiologie, le réseau Antibiolor. Les experts régionaux cliniciens, microbiologistes et pharmaciens hospitaliers, membres d’Antibiolor, ont élaboré un référentiel commun édité sous le nom d’Antibioguide, à partir du référentiel existant depuis dix ans au CHU de Nancy ; ils se sont appuyés sur les recommandations nationales ou, en leur absence, sur un consensus régional de leurs pratiques. L’Antibioguide est distribué à plus de 5000 exemplaires aux prescripteurs des établissements lorrains membres du réseau. En 2006, est créée la Commission Spécialisée des anti-infectieux, qui réunit une quarantaine d’experts membres du réseau, issus des établissements publics ou privés des quatre départements, en charge de promouvoir une politique régionale du bon usage des anti-infectieux. C’est à son initiative que s’est mise en place cette revue de pertinence. 2 Matériel et méthodes Il s’agit d’une étude multicentrique, rétrospective reposant sur un audit de pratiques sur la qualité de la prescription des fluoroquinolones au sein des établissements adhérents au réseau Antibiolor, en particulier sur le respect de l’indication, le choix de la molécule, le mode d’administration et la durée envisagée. Tous les établissements de santé publics ou privés volontaires de la région lorraine étaient éligibles. Ils ont été sollicités par courrier pour participer à cette étude. Les prescriptions des fluoroquinolones systémiques (ofloxacine, ciprofloxacine, lévofloxacine, moxifloxacine...) intraveineuses ou orales ont été analysées. Les dossiers ont été sélectionnés à partir des prescriptions enregistrées dans les pharmacies hospitalières dans les trois derniers mois au maximum (ordonnances nominatives). Le nombre de dossiers demandé était fixé en fonction de la taille des établissements : 10 % des lits de l’établissement avec un minimum de 20 dossiers par service. Pour les établissements de petite taille, les 20 premières prescriptions de la période retenue ont été analysées. Pour les établissements de plus grande taille, un tirage au sort aléatoire des prescriptions a été effectué pour éviter tout biais de sélection. Pour chaque prescription de fluoroquinolones, une fiche a été remplie en renseignant les items suivants : indication clinique, documentation bactériologique, fluoroquinolone prescrite, posologie, mode d’administration, relais éventuel, durée de traitement et association éventuelle à un autre antibiotique. Le remplissage des fiches a été effectué par un praticien médecin ou pharmacien volontaire ou désigné par l’établissement. Les fiches ont ensuite été adressées au secrétariat du réseau Antibiolor qui les a numérotées et anonymisées. Elles ont été analysées par des groupes de deux praticiens membres de la Commission spécialisée des anti-infectieux et extérieurs à l’établissement concerné. 2.1 Critère de jugement Les indications essentielles des fluoroquinolones et des alternatives thérapeutiques ont été proposées par l’Afssaps en 2001 ( http://afssaps.sante.fr/ ). Cependant, il n’existe pas de référentiel national sur la prescription adaptée des fluoroquinolones et sur le choix respectif des molécules en fonction des situations. La Commission spécialisée des anti-infectieux (médecins, biologistes, pharmaciens) a actualisé l’Antibioguide et révisé les prescriptions des fluoroquinolones selon les situations cliniques et microbiologiques, à titre curatif ou prophylactique, fin 2007 au cours de plusieurs séances de travail. Cet Antibioguide a été largement diffusé dans les établissements de santé de Lorraine. Le degré de conformité des prescriptions des fluoroquinolones au référentiel thérapeutique constitue le critère de jugement principal de cette étude. Il est apprécié par un index global d’adéquation thérapeutique ( Tableau 1 ) adapté à la revue de pertinence ; le calcul de cet index se fait par addition des points attribués pour chaque item (arbitrairement lorsque l’item était conforme au référentiel, il recevait la valeur 0). Ce score, constitué d’items représentatifs du caractère approprié d’un traitement antibiotique, a déjà fait l’objet de plusieurs validations notamment en gériatrie ou dans le domaine des pneumopathies [4] . Cet index s’est avéré pertinent, reproductible, sensible et d’utilisation simple. La mise en place de l’étude et une information des prescripteurs ont été faites au cours du dernier trimestre 2007. Le premier tour a eu lieu à partir de la fin janvier 2008 pendant une durée de deux mois. Le recueil et la saisie des données ont été effectués entre avril et juin 2008. L’analyse des fiches de recueil et le calcul d’un index d’adéquation thérapeutique établissement par établissement ont été réalisés en juillet et août 2008. 3 Résultats du premier tour Cent vingt-quatre services provenant de 38 établissements participants ont rempli 1538 fiches. Les services de médecine étaient majoritaires (48 %), suivis des services de chirurgie (27 %), de réanimation (14 %), des soins de suite et de réadaptation (SSR) (9 %) et des urgences (2 %). Cinq fiches ont été exclues, ne comportant pas de prescription de fluoroquinolones. 3.1 Analyse des prescriptions Globalement, les principales indications des FQ étaient pulmonaires (42 %), urinaires (29 %), digestives (8 %), infections de la peau et des tissus mous (4 %), osseuses (4 %) ( Fig. 1 ) ; on note 1 % d’indications inconnues. Cependant, en chirurgie et dans les SSR, les infections urinaires étaient les indications principales des fluoroquinolones, respectivement 102/264 fiches (38 %) et 54/117 fiches (47 %). La fluoroquinolone la plus prescrite était l’ofloxacine (696 prescriptions) suivie de la lévofloxacine (412 prescriptions), de la ciprofloxacine (316 prescriptions) et de la norfloxacine (135 prescriptions). La Fig. 2 montre la répartition des fluoroquinolones selon les indications : la lévofloxacine était majoritairement prescrite dans les infections pulmonaires, l’ofloxacine dans les infections urinaires, digestives et ostéo-articulaires ; la ciprofloxacine était prescrite à égale proportion avec l’ofloxacine dans les chocs septiques et les infections de la peau et des tissus mous. Lorsque l’on considère la part respective des pathologies dans les indications des fluoroquinolones, les infections pulmonaires représentaient 81 % des prescriptions de lévofloxacine, 36 % des prescriptions de ciprofloxacine, 29 % des prescriptions d’ofloxacine ; tandis que les infections urinaires représentaient 91 % des prescriptions de la norfloxacine, 36 % des prescriptions de l’ofloxacine, 18 % des prescriptions de ciprofloxacine et 4 % des prescriptions de lévofloxacine. Une antibiothérapie a été jugée non indiquée pour 70 fiches (4,6 %) (exemple : bilan d’anémie, mononucléose sévère, altération de l’état général, antibiothérapie probabiliste, ou encore gastroentérite…). 3.2 Analyse de la conformité L’indication d’une antibiothérapie de la classe des fluoroquinolones a été jugée non-conforme pour 554 fiches (36 %) soit 571 indications, certaines fiches contenant plusieurs indications. Cette non-conformité concernait pour 50 % les infections pulmonaires et pour 19 % les infections urinaires ( Fig. 3 ). (Par exemple prescription de première intention dans une pneumonie communautaire non sévère, traitement de colite pseudomembraneuse, de cholécystite ou traitement probabiliste d’une fièvre isolée) La Fig. 4 montre la répartition du score de l’index d’adéquation sur l’ensemble des établissements, fiches de non-conformité exclues ; 81 % des fiches n’excédaient pas le score de 2. La répartition de ces index d’adéquation était la même dans les services de médecine, de chirurgie, de réanimation et des SSR. Seuls les services des urgences avaient une répartition moins harmonieuse de leur index d’adéquation avec des scores à 2, 3 et 4 pour 70 % de leurs fiches. Les fiches étaient jugées entièrement conformes (score de l’index d’adéquation total = 0) pour 425/1533 fiches (28 %) et le plus souvent en réanimation. Lorsque l’indication des fluoroquinolones était jugée conforme, la non-conformité du type de molécule, des posologies, durée et voie d’administration a été jugée respectivement de 23 %, 12 %, 25 % et 8 % des 984 fiches ( Fig. 5 ). Le type de molécule a été jugé non-conforme pour 221 fiches, 37 % dans les infections pulmonaires, et 27 % dans les infections urinaires. La voie d’administration intraveineuse représentait près de la moitié des prescriptions de chacune des fluoroquinolones (42 % pour l’ofloxacine, 58 % pour la lévofloxacine et 59 % pour la ciprofloxacine). Pour 386 fiches, la notion de prise d’antibiotiques dans les trois mois précédents avait été précisée : elle concernait pour 148 d’entre elles les fluoroquinolones (38 %). 4 Discussion Cette revue de pertinence est la première réalisée à l’échelle régionale en France ; elle concerne plusieurs services de plusieurs établissements d’une même région, tous volontaires. On note une forte participation régionale (38/110 établissements (34 %), 124 services) qui a permis de recueillir 1538 fiches. Plusieurs audits de prescription des antibiotiques ou des fluoroquinolones concernant un seul service ou un seul hôpital ont été publiés  [5–13] . Seuls Faure et al. [5] ont réalisé un audit régional portant sur 15 sites hospitaliers, et ont analysé 288 fiches. Notre travail n’est pas à proprement parler un audit (méthode d’évaluation permettant de comparer des pratiques de soins à des références) mais une revue de pertinence qui permet d’évaluer l’adéquation de la prescription des fluoroquinolones à une situation infectieuse donnée. Notre méthode repose sur l’étude des prescriptions des fluoroquinolones sur une période de trois mois, et non sur un jour donné comme Politis [7] . L’indication des fluoroquinolones n’est pas justifiée dans 36 % des cas. Les données de la littérature rapportent des taux plus faibles, mais les méthodologies différentes rendent les comparaisons difficiles : Politis dans son enquête un jour donné trouve des indications inappropriées des fluoroquinolones dans 25 % des 49 prescriptions en 2005 et 33 % des 30 prescriptions en 2007 [7] . À St Antoine, les indications inappropriées des fluoroquinolones étaient de 23 % en 1999 et de 11,5 % en 2000, mais l’étude ne concernait que les prescriptions des fluoroquinolones dans les infections urinaires [13] . À Nice, 29 % des prescriptions de fluoroquinolones étaient non indiquées [12] , et en Franche Comté, 28,5 % des prescriptions de fluoroquinolones n’étaient pas conformes [5] Dans notre étude, les fiches entièrement conformes au référentiel (index d’adéquation thérapeutique égal à 0) ne représentaient que 28 % du total. Lorsque l’indication d’une fluoroquinolone était justifiée, la voie d’administration n’était pas conforme dans seulement 8 % des fiches, comparativement à Méan (12 %) [14] et à Politis (12 et 10 %) [7] . Les limites de notre étude sont le caractère rétrospectif et surtout le mode de recueil des données : les référents volontaires au sein de chaque service n’étant pas forcément les prescripteurs, ils ne disposaient que des informations contenues dans le dossier du patient. Il pouvait donc y avoir une interprétation du diagnostic de leur part lorsque l’indication des fluoroquinolones n’était pas clairement écrite ou justifiée. Cette étude a permis d’identifier également les insuffisances du référentiel Antibioguide où certaines situations ne sont pas traitées. Les résultats globaux de l’ensemble des établissements ont été présentés en octobre 2008 et la restitution des résultats de chaque service/établissement participant s’est faite individuellement entre octobre et décembre 2008. Début janvier 2009, au cours d’une Commission spécialisée des anti-infectieux ont été proposées des pistes d’amélioration de la prescription des fluroquinolones. Le second tour est prévu selon la même méthodologie à partir de juin 2009, les résultats seront rendus en fin d’année 2009 de manière à comparer les taux de conformité des prescriptions des fluoroquinolones avant et après intervention. 5 Conclusion La forte implication des professionnels de santé démontre la préoccupation régionale pour le bon usage des fluoroquinolones. Ce travail collectif mené à grande échelle a permis à chaque établissement participant de réaliser sa propre évaluation des pratiques professionnelles. Avec plus d’un tiers de non-conformité, la prescription des fluoroquinolones, en Lorraine, peut être grandement améliorée. À la suite de cette première partie de la revue de pertinence, un second tour est prévu à partir du premier juin, selon la même méthodologie, afin de laisser le temps à chaque service de prendre connaissance de ses propres résultats et proposer en interne des pistes d’amélioration. Remerciements Remerciements à C. Barthélémy, secrétaire de Antibiolor, et à tous les participants à l’étude : Jean-Claude P., Viennot F., OHS – Centre Jacques-Parisot, Bainville Sur Madon ; Evon P., Valle C., Centre hospitalier Bar Le Duc ; Gaudin, Laeur J.-Y., Martinet C., Piumes P., Zerger M., hôpital Saint-Joseph, Bitche ; Ech-Chaouy A., Centre hospitalier Briey ; Simon J. Centre Moyen-Séjour, Charleville sous Bois ; Alba-Sauviat C., Centre hospitalier Chaumont ; Dohet A., Riesser J.-L., hôpital Saint-Jacques, Dieuze ; Schuhmacher H., Centre hospitalier Epinal ; Peduzzi A.-M., OHS Flavigny ; Boesch A., Jabahgi S., Quiring N., Sellaoui L., Tottoli N., Centre hospitalier M.-Madeleine-Forbach ; Noel D., Hospitalor, Forbach ; Lestreit J.-M., Schandel C., hôpital Alpha-Santé, Hayange ; Mathis V., Association hospitalière, Joeuf ; Ferry O., Guillaume V., Merlavay V., Rolland L., Piney D., Welfringer M.A., Centre hospitalier Lunéville ; Bocquel M., Watelet C., clinique Jeanne-d’Arc, Lunéville ; Clavel A., hôpital Saint-François, Marange Silvange ; Dornier I., Mathis P., HP Saint-André, Metz ; Nicolas N., Sainte-Blandine, Metz ; Barraud D., Bollaert P.-E., Chabot J.-F., Chaouat A., Chone L., Cirstea D., Conrad M., Cordonnier C., Cridlig J., De Korwin J.D., Diarrassouba A., Frederique M., Fritsch C., Gomez E., Got I., Granel-Brocard F., Guillaumot A., Gundesli M., Kaminsky P., Kheir A., Lalot J.-M., Laurain M.-C., Lederlin P., Lesure P., Levy B., Maignan M., Martinet Y., Perez P., Perrier J.-P., Pertek J.-P., Pinelli C., Ranta D., Schmutz J.L., Sellam V., Selton-Suty C., Strub P., Valance A., CHU de Nancy ; Aguilar P., Beley F., Mauvady V., Clinique Ambroise-Paré, Nancy ; Marangon K., polyclinique Gentilly, Nancy ; Gillmann M., Centre hospitalier Lemire, Saint-Avold ; Florion V., Urschel M., Hospitalor Saint-Avold ; Demange C., Centre hospitalier Saint-Dié ; Franquet J., Grilliat E., Jouin H., Centre hospitalier Sarrebourg ; Missler J., Ruffenach M., hôpital de Hoff, Sarrebourg ; Bocuel, Buckel A., Flortsch J.C., Mathias R., Scholtz A.M., Wagner, hôpital du Parc, Sarreguemines ; Korsec F., Clinique Ambroise-Paré, Thionville ; Gindre I., Centre hospitalier Saint-Charles, Toul ; Bernardi I., Cortese S., Deblock M., Goeffrois L., Salm B., Centre A-Vautrin, Nancy ; Collinot P., Centre hospitalier Verdun ; Guney A., Larminaux F., Vassart P., Centre hospitalier Vittel. Références [1] S.L. Pestotnik D.C. Classen R.S. Evans J.P. Burke Implementing antibiotic practice guidelines through computer-assisted decision support: clinical and financial outcomes An Intern Med 124 1996 884 890 [2] Conférence de consensus SPILF 2002 : Comment améliorer la qualité de l’antibiothérapie dans les établissements de santé. MMI 2002; 32:320–8. [3] L. Søes K. Mølbak S. Strøbaek K. Truberg Jensen M. Torpdahl S. Persson The emergence of Clostridium difficile PCR ribotype 027 in Denmark – a possible link with the increased consumption of fluoroquinolones and cephalosporins Euro Surveill 14 15 2009 [pii: 19176] [4] D. Navas J. Caillon G. Potel Bon usage des antibiotiques à l’hôpital. Évaluation des pratiques professionnelles de prise en charge des pneumopathies communautaires Presse Med 34 2005 1687 1695 [5] Faure C., Leroy J., Floret N., Patry I., Henon T., Talon D., et al. Bon usage des fluoroquinolones en Franche-Comté : résultats d’un audit de pratiques. Poster F14, JNI 2007, Dijon (résumé). [6] J.-R. Zabar P. Ghaffari I. Kamga V. Perronne Audit de prescriptions antibiotiques dans un service de maladies infectieuses Presse Med 32 2003 1208 1212 [7] B. Politis V. Pagnon C. Lescot P. Faure S. Touratier M. Lafaurie Prescription des luoroquinolones à l’hôptial Saint-Louis : enquête avant et après diffusion des recommandations et interventions du référent anti-infectieux Pathol Biol 2009 10.1016/j.patbio.2008.11.004 [8] H. Goulet V. Daneluzzi C. Dupont B. Heym B. Page K. Almeida Évaluation de la qualité des prescriptions d’antibiotiques dans le service d’accueil des urgences d’un CHU en région parisienne MMI 39 2009 48 54 [9] B. Gosselin Hoskovec C Réalisation d’un audit sur les prescriptions de fluoroquinolones au centre hospitalier de Mont-de-Marsan Antibiotiques 10 2008 153 158 [10] E. Remy R. Favreau N. Mariette C. Tharasse F. Caron B. Dieu Évaluation des pratiques de prescription des fluoroquinolones à l’hôpital Rev Med Interne 29 2008 875 880 [11] N. Asseray M.R. Mallaret M. Sousbie B. Liberelle L. Schaerer E. Borrel Antibiothérapie à l’hôpital : évaluation des pratiques de prescription dans le cadre d’un réseau interhospitalier MMI 32 2002 468 476 [12] C. Pulcini V. Mondain F. Lieutier A. Mousnier P.M. Roger P. Dellamonica Fluoroquinolone prescriptions in a teaching hospital: a prospective audit Scan J Infect Dis 39 2007 1013 1017 [13] K. Lacombe S. Cariou P. Tilleul G. Offenstadt J.L. Meynad Optimizing fluoroquinolone utilization in a public hospital: a prospective study of educationnal intervention Eur J Clin Microbiol Infect Dis 24 2005 6 11 [14] M. Méan P. Pavese J.P. Vittoz L. Foroni C. Decouchon J.P. Stahl Prospective assessment of fluoroquinolone use in a teaching hospital Eur J Clin Microbiol Infect Dis 25 2006 757 763