Stéatose hépatique aiguë gravidique. À propos de 22 cas

Résultats Nous avons colligé 22 patientes d'âge moyen de 30 ± 5,4 ans. Les patientes étaient multipares dans 77,3 % des cas. Le terme moyen de grossesse a été de 36 ± 2,76 SA (31 à 41 SA). Le fœtus était de sexe masculin dans 75 % des cas. La phase préictérique a été présente chez dix patientes (45,45 %), phase caractérisée par la présence de symptomatologie digestive (60 %). Quinze patientes ont développé un ictère soit à leur admission, soit durant leur évolution. À l'admission en réanimation le SAPS II moyen a été de 24,86 ± 11,2 points. Sur le plan biologique, le bilan hépatique était perturbé dans 100 % des cas. Nous avons noté une cytolyse hépatique dans 91 % des cas, une tendance à l'hypoglycémie dans 86 % des cas, une hypoprotidémie dans 66,7 % des cas, et une CIVD dans 32 % des cas. Durant leur séjour en réanimation, 19 patientes (86,4 %) ont développé une ou plusieurs défaillances viscérales associées à l'atteinte hépatique. Après un séjour moyen de 7,5 jours, l'évolution a été marquée par la mort de sept patientes (31,8 %). Les éléments corrélés avec un mauvais pronostic sont : le retard de prise en charge, l'installation de l'ictère, l'encéphalopathie hépatique, l'état de choc et la détresse respiratoire. Discussion et conclusion La SHAG reste une pathologie grave. Le diagnostic à la phase préictérique et l'évacuation utérine précoce constituent les seuls éléments pouvant améliorer sensiblement son pronostic. Abstract Objective To report the clinical experience, biochemical findings, complications and maternal outcome in patients with acute fatty liver of pregnancy (AFLP). Patients and methods Retrospective study over a period of 11 years (1993–2003). The diagnosis of AFLP was confirmed by liver biopsy in 15 women. However, in 7 women a medical committee that took into account clinical symptoms, and laboratory findings assessed the diagnosis. Results Were included in this study, 22 women with a mean age of 30 ± 5.4 years. Only 22.7% of cases were primigravid. The mean gestational age was 36 ± 2.76 weeks (range 31–41 weeks). The fetus was a male infant in 75% of cases. Ten women were admitted in the hospital without jaundice. However 15 women had developed an icterus since their hospital admission or during ICU stay. The mean SAPS II on the ICU admission was of 24.86 ± 11.2 points. Biological disturbances observed were mainly: liver cytolysis in 91% of cases, a trend to hypoglycaemia in 86%, a hypoprotidemia in 66.7% and CIVD in 32%. During their ICU stay, 19 women (86.4%) developed one or several organ failures associated to the hepatic failure and 18 women required blood transfusion. After an average stay of 7.5 days, evolution was marked by the death of seven patients (31.8%). Factors correlated with a poor prognosis were: the delay of medical consultation, the development of jaundice, the development of encephalopathy, respiratory or a circulatory failure. Discussion and conclusion AFLP is a rare but life-threatening complication. Furthermore AFLP shares features with other more common and less perilous illnesses. An early diagnosis and appropriate therapy of this pathology should improve the poor prognosis in our country. Mots clés Stéatose hépatique Grossesse Biopsie hépatique Réanimation Keywords Fatty liver Pregnancy Liver biopsy Intensive care unit 1 Introduction La stéatose hépatique aiguë gravidique (SHAG) ou maladie de Sheehan est une complication rare mais gravissime de la grossesse [1,2] . Son tableau clinique peut être typique mais il est parfois déroutant. Bien que son diagnostic soit de plus en plus fréquent, son incidence reste sous-estimée puisque des cas d'intensité modérée et/ou atypiques échappent encore à ce diagnostic [3,4] . Malgré sa rareté, et une transformation radicale de son pronostic depuis ces dix dernières années [2] , la SHAG est une affection à ne pas méconnaître, même si les signes cliniques annonciateurs ne sont pas spécifiques, ce qui peut égarer le diagnostic, car une prise en charge précoce et rapide améliore considérablement le pronostic fœtal et maternel. En Tunisie et à notre connaissance, il n'existe pas d'étude publiée concernant cette pathologie, en dehors de quelques cas rapportés [5] . Ainsi, il nous a paru intéressant de réaliser cette étude dont le but est de décrire les caractéristiques cliniques, détailler la prise en charge thérapeutique et dégager les éléments de mauvais pronostic maternel de la SHAG dans notre région. 2 Patientes et méthodes 2.1 Patientes Notre étude est rétrospective. Toutes les patientes incluses ont été admises au service de réanimation polyvalente de l'hôpital Habib-Bourguiba de Sfax entre 1993 et 2003. Les critères d'inclusion sont : ● un diagnostic de stéatose hépatique aiguë gravidique confirmé histologiquement par la biopsie hépatique ; ● un tableau typique d'insuffisance hépatocellulaire survenant au cours du troisième trimestre de gestation en dehors d'un état de choc chez des femmes ayant une sérologie virale négative. 2.2 Méthodes Dans notre étude, les éléments recueillis sont d'ordre épidémiologique, clinique, biologique, radiologique, thérapeutique et évolutif. Sur le plan épidémiologique, nous avons déterminé pour chaque patiente : l'âge, les antécédents médicochirurgicaux, gynéco-obstétricaux (gestité, parité) et l'origine géographique. Nous avons également recherché l'évolution de la grossesse en cours (suivi, terme, sexe du fœtus, délai de prise en charge). Par ailleurs, nous avons déterminé le service d'origine, le délai de prise en charge ainsi que le motif d'admission en réanimation. Sur le plan clinique, nous avons recherché pour chaque patiente la notion de phase préictérique et la symptomatologie associée : digestive (vomissements, douleurs abdominales, nausées), générale (asthénie, anorexie, prurit), rénale (HTA), neurologique ainsi que la présence de signes de prééclampsie et/ou de crises d'éclampsie. De plus, nous avons recherché la notion de phase ictérique ainsi que les manifestations cliniques présentes pendant cette phase tout en précisant le délai d'apparition de l'ictère par rapport aux premiers symptômes et le début de l'ictère par rapport à l'accouchement. Finalement, nous avons précisé pour chacune le score de gravité SAPS II ( simplified acute physiology score ) [6] à l'admission en réanimation ainsi que les données de l'examen clinique. Pour chaque patiente nous avons déterminé à l'admission et durant tout le séjour en réanimation : la température (la fièvre a été définie par une température supérieure ou égale à 37,8 °C et l'hypothermie par une température inférieure à 36,5 °C), la présence d'un ictère et d'œdèmes des membres inférieurs. Sur le plan cardiovasculaire nous avons recueilli la pression artérielle (systolique et diastolique). Une hypertension artérielle a été définie par une pression artérielle systolique (PAS) supérieure ou égale à 140 mmHg et/ou une pression artérielle diastolique (PAD) supérieure ou égale à 90 mmHg, alors qu'un état de choc a été défini par une PAS inférieure à 80 mmHg. Sur le plan respiratoire, nous avons recueilli la fréquence respiratoire (FR) à l'admission en réanimation. Une polypnée a été définie par une FR supérieure à 30 cycles par minute et une détresse respiratoire a été définie par la présence de polypnée, avec ou sans signes de lutte et/ou cyanose. Sur le plan neurologique nous avons déterminé le score de Glasgow (SCG). Un trouble de la conscience a été défini par un SCG inférieur ou égal à 14 points, un état de coma par un SCG inférieur ou égal à 12 points et un état de coma profond par un SCG inférieur ou égal à huit points. Nous avons en outre recherché les autres signes neurologiques à savoir l'agitation, le flapping tremor et les signes d'encéphalopathie hépatique [7] . Sur le plan biologique, nous avons recueilli pour chaque patiente à l'admission et durant le séjour en réanimation les données des gaz du sang, de l'ionogramme sanguin, de la numération de la formule sanguine, du bilan d'hémostase, du bilan métabolique (glycémie, calcémie), du bilan lipidique, du bilan hépatique : transaminases (une cytolyse hépatique est définie par des ASAT > 40 UI/l et des ALAT > 40 UI/l), bilirubine totale (BT) et bilirubine conjuguée (BC), et reste du bilan hépatique (phosphatases alcalines, Gamma-GT et ammoniémie). Enfin, les données du bilan rénal. Une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) a été définie selon les critères de la conférence de consensus sur la CIVD [8] . Sur le plan radiologique, nous avons dégagé les données de l'échographie abdominale ainsi que celles du scanner abdominal lorsque ces examens ont été réalisés. Pour les patientes chez qui une ponction–biopsie du foie (PBF) a été pratiquée nous avons précisé : la technique de prélèvement, les résultats de cette PBF : architecture hépatique, topographie de la stéatose et les anomalies identifiées (ballonisation des hépatocytes, aspect des vésicules, nécrose hépatocytaire, infiltration lymphoplasmocytaire et présence de cholestase intrahépatique). Sur le plan thérapeutique, nous avons déterminé pour chaque patiente le traitement obstétrical utilisé tout en précisant le délai de l'accouchement par rapport au début de la symptomatologie clinique, le mode d'accouchement (césarienne ou voie basse), l'utilisation des ocytociques, la nécessité de révision utérine et celle d'hystérectomie d'hémostase. De plus, nous avons précisé les traitements médicaux utilisés à savoir le recours à la ventilation mécanique, la nécessité de remplissage vasculaire, celle de transfusion sanguine (plasma frais congelé [PFC], concentrés plaquettaires [CP], concentrés globulaires [CG]), l'utilisation de tonicardiaques, les moyens mis en œuvre pour la correction de l'insuffisance rénale (utilisation des diurétiques, recours à l'hémodialyse), l'utilisation d'une antibiothérapie et les moyens thérapeutiques employés pour la correction de l'insuffisance hépatique. Sur le plan évolutif, nous avons déterminé pour chaque patiente la durée de séjour dans le service de réanimation, celui de défaillances viscérales [9] , le développement d'autres complications (ascite, complications infectieuses et complications hémorragiques, hémorragies génitales, hémorragies gastro-intestinales et autres), et l'issue finale. 2.3 Étude statistique Les données recueillies sont exploitées par les logiciels Excel (version 2000) et SPSS (version 9). 2.3.1 Étude descriptive Les variables qualitatives sont présentées en effectifs et en pourcentages. Les variables quantitatives sont présentées en moyennes ± écarts types. 2.3.2 Étude analytique Nous avons essayé dans ce chapitre de dégager les éléments de mauvais pronostic à travers une comparaison entre les patientes en vie et celles qui sont mortes. Les tests statistiques utilisés sont : ● test de khi 2 pour la comparaison des variables qualitatives ou comparaison des fréquences ; ● test de Student (analyse de variance) pour la comparaison des variables quantitatives ou comparaison des moyennes. Un p inférieur à 0,05 est considéré comme significatif. 3 Résultats Pendant la période d'étude, 419 patientes ont été admises en réanimation pour un problème gynéco-obstétrical. Vingt-deux patientes (5,2 %) ont été classées SHAG. Le diagnostic de stéatose hépatique aiguë gravidique a été confirmé histologiquement chez 15 patientes, alors qu'il a été retenu chez les sept autres patientes devant un tableau clinique évocateur associé à des stigmates biologiques d'insuffisance hépatocellulaire (cytolyse, cholestase et hypoglycémie) en dehors d'un état de choc chez des patientes ayant une sérologie virale négative. L'âge moyen de nos patientes était de 30 ± 5,4 ans (extrêmes : 21–41 ans). Aucune n'avait un antécédent pathologique. Dans cette étude, le nombre de gestes était en moyenne de trois. Il s'agit d'une primigeste dans cinq cas (22,7 %) et d'une primipare dans cinq autres cas (22,7 %) ( Fig. 1 ). Un antécédent de stéatose hépatique aiguë gravidique a été constaté chez une seule patiente (quatrième geste, quatrième pare). La stéatose hépatique aiguë gravidique a été plus fréquente pendant le troisième trimestre. En effet, toutes nos patientes avaient un terme compris entre 31 semaines d'aménorrhée (SA) et 41 SA avec un terme moyen de 36 ± 2,76 SA. La SHAG était plus fréquente lorsque le fœtus était de sexe masculin (75 %). Le sex-ratio fœtal (masculin–féminin) a ainsi été de 3. Enfin, dans quatre cas (18 %), il s'agissait d'une grossesse gémellaire. Le délai entre le début des signes cliniques et l'hospitalisation initiale a été, le plus souvent, de moins de 24 heures. En effet, 12 patientes (54,5 %) ont consulté le jour même du début de la symptomatologie clinique, alors que ce délai a dépassé les 48 heures chez cinq patientes (22,7 %) ( Tableau 1 ). Dans cette série, dix patientes (45,45 %) ont été admises à l'hôpital (service de gynécologie–obstétrique) pendant la phase préictérique. Parmi elles, trois sont passées secondairement à la phase ictérique (30 %), alors que les sept autres n'ont pas développé d'ictère. Cette phase a été caractérisée par la présence d'une symptomatologie digestive (60 %), générale (100 %), rénale (40 %) et neurologique (10 %) ( Tableau 2 ). Par ailleurs, 15 patientes (68,2 %) ont développé un ictère. Cet ictère a été présent dès l'admission à l'hôpital chez 12 patientes (54,5 %), alors que trois patientes (13,63 %) l'ont développé secondairement (passage de la phase préictérique à la phase ictérique). Cette phase a été caractérisée par la présence d'une symptomatologie digestive (73 %), générale (73 %), rénale (60 %) et neurologique (27 %) ( Tableau 2 ). L'ictère a été présent en prépartum chez 11 patientes (73,3 %), alors qu'il est apparu en post-partum chez quatre patientes. L'examen à l'admission en réanimation trouve des patientes graves avec un SAPS II moyen de 24,9 ± 11,2 points. Le SAPS II a été supérieur à 30 points dans 27,2 % des cas. Sur le plan hémodynamique, la pression artérielle systolique a été en moyenne de 133,5 ± 34 mmHg. Quatre patientes étaient en état de choc (19 %) nécessitant leur mise sous catécholamines, alors qu'une hypertension artérielle était constatée chez huit patientes (38 %). Sur le plan respiratoire, 11 patientes (50 %) avaient été déjà ventilées avant leur admission en réanimation, sept patientes (63 %) avaient une détresse respiratoire avec un rapport PaO 2 /FiO 2 inférieur à 300. Sur le plan biologique, les gaz du sang pratiqués à l'admission en réanimation ont objectivé une acidose métabolique (pH < 7,35 et HCO 3 < 22 mmol/l) dans 40 % des cas. L'ionogramme sanguin a montré une hyponatrémie (Na + < 35 mmol/l) dans 50 % des cas et une hyperkaliémie (K + > 5,2 mmol/l) chez cinq patientes (23 %). La numération de la formule sanguine pratiquée à l'admission a montré une hyperleucocytose (leucocytes > 15 000 éléments/mm 3 ) dans 60 % des cas, une anémie (Hb < 8 g/dl) dans 31,5 % des cas et une thrombopénie (plaquettes < 150 000 éléments/mm 3) dans 82 % des cas. Cette thrombopénie a été sévère (< 50 000 éléments/mm 3) dans 35 % des cas. Une tendance à l'hypoglycémie (glycémie < 5 mmol/l) a été constatée chez 19 patientes (86 %). Le bilan hépatique, pratiqué chez les 22 patientes étudiées, a été pathologique dans 100 % des cas. Une cytolyse hépatique (ASAT > 40 UI/l et ALAT > 40 UI/l) a été observée chez 20 patientes (90,9 %). Les ASAT ont été en moyenne de 267,14 ± 112,14 UI/l avec des extrêmes allant de 32 à 800 UI/l. Un taux d'ASAT supérieur à 300 UI/l a été constaté dans 36,36 % des cas ( Fig. 2 ). Les ALAT, mesurées à l'admission, ont été en moyenne de 127,41 ± 92,40 UI/l avec des extrêmes allant de 12 à 420 UI/l ( Fig. 2 ). La BT a été mesurée chez 21 patientes. Elle a été en moyenne de 125,62 ± 95,03 μmol/l avec des extrêmes allant de 15 à 306 μmol/l ( Fig. 3 ). La BC a été mesurée chez 17 patientes. Elle a été en moyenne de 86,53 ± 71,7 μmol/l avec des extrêmes allant de 0 à 226 μmol/l ( Fig. 4 ). La créatininémie a été dosée chez 13 patientes. Elle a été en moyenne de 131,15 ± 72,02 μmol/l. Une créatininémie supérieure à 50 μmol/l a été observée chez 12 patientes (92 %). L'urée sanguine a été dosée chez 21 patientes. Elle a été en moyenne de 12,62 ± 11,20 mmol/l. Une urée supérieure à 15 mmol/l a été observée chez 12 patientes (54,5 %). Le TP, mesuré chez 21 patientes, a été en moyenne de 58,55 ± 24,21 % avec des extrêmes allant de 10 à 100 %. Huit patientes (30,8 %) avaient un TP inférieur à 50 %. Une CIVD a été notée chez sept patientes (32 %) dès leur hospitalisation dans le service de réanimation. Dans cette série, une échographie abdominale a été pratiquée chez neuf patientes. Elle a objectivé une ascite associée à des signes d'hypertension portale chez cinq patientes, un foie d'aspect normal chez trois patientes et hyperéchogène chez une patiente. Le scanner abdominal n'a été pratiqué que chez une seule patiente. Il était normal. La biopsie hépatique a été effectuée chez 15 patientes. Elle a été transpariétale chez neuf patientes, alors qu'elle a été effectuée au cours des autopsies dans les autres cas. Elle a montré une stéatose hépatique microvacuolaire chez toutes les patientes (100 %) ( Fig. 5 ). Cependant, des grandes vacuoles ont été observées dans deux biopsies. L'architecture hépatique a été conservée dans 100 % des cas. La stéatose a été centrolobulaire dans 100 % des cas. Une infiltration lymphoplasmocytaire de l'espace porte a été observée chez cinq patientes. Sur le plan thérapeutique, le traitement de la SHAG a comporté deux volets : un traitement obstétrical et un traitement médical. Dans 77,72 % des cas, l'accouchement a été précoce, dans les 48 heures suivant le début des signes cliniques, alors qu'il a été retardé dans 22,27 % des cas. L'accouchement a eu lieu par voie basse dans 50 % des cas. Dans les autres cas (50 %) une césarienne en urgence a été réalisée. Huit patientes ont bénéficié d'une révision utérine et une hystérectomie d'hémostase a été pratiquée chez une seule patiente. Durant leur hospitalisation, 15 patientes (68,2 %) ont nécessité le recours à la ventilation mécanique. Dans notre série, 17 patientes (77,3 %) ont nécessité un remplissage vasculaire à base de cristalloïdes et/ou de macromolécules. L'administration d'albumine humaine a été en outre nécessaire pour 12 patientes (54,5 %). Durant leur évolution, 20 patientes (91 %) ont présenté des troubles de la coagulation, 14 patientes (63,6 %) ont développé des complications hémorragiques (génitale dans 11 cas (50 %), gastro-intestinale dans quatre cas (18 %) et une hématurie dans deux cas (9 %)). Ainsi, dans le but de corriger les troubles de la coagulation, 18 patientes (82 %) ont été transfusées, 16 patientes (72,72 %) ont reçu des unités de PFC (moyenne 26 PFC/patiente), huit patientes ont reçu des concentrés plaquettaires (moyenne : 44,37 CP/patiente), la transfusion de concentrés globulaires a été instaurée chez 13 patientes (60 %) (moyenne : 10 CG/patiente). Pendant leur séjour en réanimation, sept patientes (31,8 %) ont présenté une défaillance circulatoire, nécessitant un support tonicardiaque. Les diurétiques ont été introduits chez 13 patientes (59,1 %) et deux patientes ont bénéficié d'une ou de plusieurs séances d'hémodialyse. Finalement durant leur séjour dans le service de réanimation, 19 patientes (86,36 %) ont présenté une tendance à l'hypoglycémie. Elles ont bénéficié d'une perfusion de soluté glucosé (glucose à 10 % ou bien glucose à 30 %). La durée moyenne de séjour dans notre service a été de sept jours et demi avec des extrêmes allant de 1 à 27 jours. Quatorze patientes (63,63 %) ont séjourné moins de cinq jours. Dix-neuf patientes (86,4 %) ont présenté une ou plusieurs défaillances viscérales associées à l'atteinte hépatique. Ces défaillances sont d'ordre pulmonaire (54 %), hématologique (50 %), neurologique (41 %), cardiovasculaire (32 %), gastro-intestinale (22,7 %) et rénale (18 %). Le nombre de défaillances associées a été supérieur à deux dans 54,6 % des cas. Après leur séjour en réanimation, sept patientes (31,81 %) sont mortes et 15 patientes (68,2 %) ont survécu. Les facteurs qui ont été corrélés avec un mauvais pronostic sont : ● un délai de consultation supérieur à 24 heures ( p = 0,01) ; ● l'installation d'ictère ( p = 0,02) ; ● un SAPS II supérieur à 30 ( p = 0,03) ; ● l'installation d'un état de choc ( p < 0,0001) ; ● l'installation d'un tableau de coma ; ● une urée supérieure à 15 mmol/l ( p = 0,005). Sur le plan du pronostic fœtal, une mort fœtale in utero ou une mort néonatale a été constatée dans 45,45 % des cas. Le pronostic fœtal a été bon dans 36,4 % des cas, alors que dans 18,2 % des cas cette information n'a pas été précisée. 4 Discussion La stéatose hépatique aiguë gravidique ou maladie de Sheehan est une complication exceptionnelle mais gravissime de la grossesse [1,2] . Bien que son diagnostic soit de plus en plus fréquent, son incidence reste sous-estimée [3,4,10] . Avant 1980, son incidence était estimée à 1/10 6 accouchements [11] . Cette incidence est en augmentation progressive, varie d'un pays à un autre, est moins importante dans les pays pauvres et peu médicalisés [10] . En effet, en Inde et selon une étude réalisée entre 1999 et 2000, cette incidence a été estimée à 1/3069 accouchements [12] , alors qu'elle a été estimée à 1/900 accouchements [13] selon une étude britannique réalisée pendant la même période. En Tunisie, cette incidence a été estimée à 1/8867 accouchements en 1990 et à 1/2300 accouchements en 1997 [5] . Les stéatoses hépatiques sont dues essentiellement à une accumulation de triglycérides. Dans la stéatose aiguë gravidique, il semble qu'il s'agisse plutôt d'une accumulation d'acides gras libres qui peut être due à une anomalie de l'activation des acides gras libres en acétyl coenzyme A, ou bien, à une diminution de la transformation des acides gras libres en triglycérides [14] . Cette accumulation des acides gras libres serait à l'origine d'une insuffisance hépatocellulaire et de modifications ultrastructurales des mitochondries [14,15] . Sur le plan physiopathologique, l'hypothèse de déficit enzymatique infraclinique qui pourrait se révéler et se décompenser lors des grossesses a été avancée en 1983 par Hague [16] . En effet, actuellement, 22 déficits génétiques responsables d'anomalies de la β-oxydation mitochondriale associée à la grossesse ont été identifiés [17] . Quel que soit le type de la mutation génétique, il existe une interaction maternofœtale qui peut être à l'origine de la SHAG par accumulation du 3-hydroxy acide gras chez le fœtus homozygote et secondairement chez sa mère. Cet acide gras a un effet toxique sur le foie maternel [18] . La SHAG est plus fréquente en cas de grossesse gémellaire ou triple [19] . Ce risque est attribué à la production maternelle plus importante d'acides gras libres, à la diminution de leur oxydation et à la production très importante de métabolites d'acides gras par les deux ou les trois fœtus. La SHAG est généralement plus fréquente chez les primipares [20] . Cependant, elle peut s'observer après plusieurs grossesses normales et cela dans 50 % des cas [5] . Notre étude s'accorde avec cette derrière constatation, puisque nous avons trouvé que la SHAG était plus fréquente chez les patientes multipares. La récidive de la SHAG existe mais elle est rare : l'incidence de cette récidive est très basse de l'ordre de 10 à 20 % [1,11,21–23] . En effet, la SHAG est classiquement qualifiée de maladie non récidivante [1,23] . Cette affirmation est fondée sur la publication de nombreux cas de grossesses normales survenant après une SHAG [21,23] . Cependant, la SHAG récidivante a été exceptionnellement rapportée [24,25] . Dans notre étude, nous décrivons un autre cas de SHAG récidivante confirmée histologiquement. La SHAG survient généralement pendant le troisième trimestre de la grossesse [2] . En effet, cette complication s'observe habituellement entre la 32 e et la 38 e  semaine d'aménorrhée [5,10,24] avec un terme moyen de 34,5 à 36 SA [1,20] . Cependant, elle peut survenir pendant le deuxième trimestre de la grossesse aussi bien qu'en post-partum précoce [22,26,27] . En effet, à notre connaissance, cinq cas de SHAG survenant pendant le deuxième trimestre ont été rapportés jusqu'à ce jour, avec un terme allant de 22 à 26 SA [20,26–28] . Dans notre étude toutes les patientes ont atteint le troisième trimestre de gestation avec un terme moyen de 36 SA (31 à 41 SA). Cependant, il est possible que l'on ait ignoré quelques cas de SHAG survenant au cours du deuxième trimestre. Sur le plan clinique, la SHAG se caractérise par deux phases : une phase préictérique et une phase ictérique. La phase préictérique dure dix jours en moyenne avec des extrêmes rapportés allant de 1 à 29 jours [23,24,28] . Selon Mantz [29] , les signes cliniques marquant cette phase peuvent être banals et non spécifiques, mais leur groupement est évocateur. Il s'agit, le plus souvent, d'une symptomatologie digestive et plus rarement d'une symptomatologie générale [20,23,24] . L'association à une polyuropolydipsie est évocatrice du diagnostic [30] . Dans notre étude ce syndrome a été absent. Cependant, nous pensons qu'il s'agit plutôt d'un oubli de recueil des données du fait du caractère rétrospectif de l'étude. Les signes digestifs représentent les signes cliniques les plus fréquents [24] . Cela est confirmé par notre étude puisque 60 % de nos patientes ont présenté une symptomatologie digestive. Nausées et vomissements sont rencontrés dans 70 à 100 % des cas [1,28,30] . Dans notre série, la fréquence des vomissements a été de 60 %. Les nausées ont été moins fréquentes (20 %). Les douleurs abdominales sont présentes dans 50 à 80 % des cas [1,28,30] . Elles sont observées chez 40 % de nos patientes. La SHAG peut débuter par un syndrome pseudogrippal [1,11,28,29] , associé à une anorexie dans 21 % des cas [1,11,28,29] . Dans notre étude, l'asthénie a été présente dans 50 % des cas, alors que l'anorexie a été constatée dans 10 % des cas. Une HTA gravidique peut être associée à la SHAG dans 20 à 50 % des cas [1,24] , elle a été présente dans 40 % des cas dans notre série. Les signes de prééclampsie sont présents dans 40 à 50 % des cas [2] . La phase ictérique constitue la phase d'état de cette maladie. Elle se caractérise par l'apparition d'un ictère cutanéomuqueux avec accentuation de la symptomatologie initiale. Des signes neurologiques ou un prurit peuvent être associés [2,20,31] . L'apparition d'un ictère chez une femme ayant une SHAG représente un signe alarmant. C'est un ictère de type rétentionnel qui précède généralement l'accouchement de 1 à 20 jours, mais, il peut également se manifester en per- ou en post-partum dans 14 % des cas [32] . Dans notre série, l'ictère a été constaté dans les dix jours précédant l'accouchement dans 73,4 % des cas, alors qu'il est survenu en post-partum dans 26,6 % des cas. Pendant cette phase, les troubles de la conscience sont présents dans 31 % des cas [24] . Ils sont d'intensité variable, allant de la somnolence, d'une agitation et un syndrome confusionnel au véritable coma hépatique témoignant de la sévérité de la défaillance hépatique [24,30] . Dans notre étude le développement de coma a été corrélé avec un mauvais pronostic. Sur le plan biologique, au cours de la grossesse normale, l'activité sérique des transaminases demeure dans les limites de la normale (20–40 UI/l) [33] . En cas de SHAG, les transaminases sont élevées avec une moyenne de dix fois la normale [1,2,11,28,33] . Notre étude confirme ce résultat puisque le taux moyen des ASAT et des ALAT a été respectivement de dix fois et cinq fois la normale. De même, au cours de la grossesse normale également, la bilirubinémie reste dans les limites de la normale (5–17 μmol/l) exclusivement sous forme libre. À un stade précoce de la SHAG, la bilirubinémie est normale, puis au fur et à mesure de l'évolution de la maladie, une hyperbilirubinémie à prédominance conjuguée s'installe et dépasse rarement 170 μmol/l [29,34,35] . Dans notre étude, la bilirubinémie a été en moyenne de 125,62 ± 95,03 μmol/l avec des extrêmes allant de 15 à 306 μmol/l. De plus, à l'admission en réanimation, une bilirubinémie supérieure ou égale à 100 μmol/l a été observée dans 50 % des cas, témoignant de la gravité de nos patientes. L'hypoglycémie est caractéristique de la SHAG. Elle rend compte de la sévérité de l'atteinte hépatique. Elle est due à la diminution de la glycogénolyse hépatique secondaire à l'appauvrissement des hépatocytes en glycogène [1,11,36] . Cette hypoglycémie est précoce, constante et sévère puisqu'elle peut aggraver ou être responsable de coma. Son apparition représente donc un critère de gravité de la maladie. Dans notre série, une tendance à l'hypoglycémie a été constatée dans 86 % des cas. De plus, toutes les patientes décédées ont développé une hypoglycémie soit à l'admission, soit au cours de leur évolution. Lorsque le diagnostic de la SHAG est fait précocement, le TP ainsi que les facteurs de coagulation (I, II, V, VII, XI et X) sont normaux. Cependant, une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) avec consommation des facteurs de coagulation peut exister dès la phase initiale [2,5] . Cette CIVD est en faveur du diagnostic de la SHAG [1,32,37] . Elle est observée dans 81 % des cas [28] . Dans notre étude et à l'admission en réanimation, le TP a été inférieur à 50 % dans 30,8 % des cas, une thrombopénie dans 82 % des cas et une CIVD a été constatée dans 32 % des cas. De plus, 18 patientes (82 %) ont développé des troubles sévères de l'hémostase nécessitant toutes une transfusion sanguine (CG, PFC, CP). La valeur physiologique des globules blancs au cours de la grossesse normale est inférieure à 15 000 éléments/mm 3 [22,28] . Au cours de la SHAG, l'hémogramme individualise une hyperleucocytose (> 15 000 éléments/mm 3 ) à prédominance neutrophile en l'absence de tout syndrome infectieux dans 88 % des cas. Cette hyperleucocytose, bien qu'elle reste mal expliquée, est caractéristique de la SHAG [4,20,28] . Dans notre série, une hyperleucocytose supérieure à 15 000 éléments/mm 3 a été retrouvée dans 60 % des cas. L'insuffisance rénale aiguë est une complication fréquente. Elle est observée chez 50 à 80 % des malades atteints d'insuffisance hépatique aiguë [37,38] . Elle peut être fonctionnelle ou organique et représente par elle-même un élément de mauvais pronostic [37] . Comme l'insuffisance hépatique, l'insuffisance rénale contribue au ralentissement du métabolisme et de l'élimination des médicaments. Elle favorise donc l'apparition d'une encéphalopathie. Notre étude confirme ces données. En effet, les chiffres d'urée ont été significativement plus élevés chez les patientes décédées ( p < 0,01). La prise en charge thérapeutique de la SHAG nécessite une équipe multidisciplinaire associant le médecin obstétricien, le médecin réanimateur et le médecin hépatologue. En effet, la conduite à tenir devant la SHAG comporte un traitement obstétrical (évacuation urgente de la grossesse qui favorise le rétablissement de la fonction hépatique) encadré d'une réanimation adéquate [22,27] . La grossesse est le seul facteur étiologique de la SHAG [11,20] . Pour cela, l'évacuation utérine constitue le seul traitement curatif de cette maladie [20,24,27,38] . Le moment de l'évacuation utérine au cours de la SHAG constitue un sujet de controverse. En effet, pour certains auteurs, puisque l'interruption de la grossesse est le seul traitement spécifique de la SHAG [25] . Elle doit être urgente pour éviter l'évolution de cette maladie vers l'apparition de complications maternelles et fœtales [2,20,32,38] . Cependant, d'autres auteurs [30,39] montrent que la conduite obstétricale dépend du terme de la grossesse, du degré d'urgence et de la maturité cervicale et préconisent de retarder l'évacuation utérine lorsque la grossesse est de moins de 30 semaines surtout dans les formes paucisymptomatiques et en l'absence de défaillance viscérale et de troubles graves de la coagulation. La voie d'accouchement n'influence ni le pronostic maternel ni le pronostic fœtal [40] . Dans notre série, le mode d'accouchement a été par voie basse dans 50 % des cas et par césarienne urgente dans 50 % des cas. Cependant, la voie haute (césarienne) est d'autant plus privilégiée que l'atteinte hépatique est sévère, en cas de souffrance fœtale et encore plus s'il s'y associe une mort fœtale in utero. Ailleurs, l'absence d'éléments de gravité maternofœtale autorise l'accouchement par voie basse dans des délais raisonnables avec une surveillance stricte et une réanimation adéquate [24,30] . La transplantation hépatique peut représenter une alternative thérapeutique intéressante dans le traitement des formes graves de SHAG qui, malgré une évacuation utérine urgente et une réanimation adéquate, évoluent vers la défaillance hépatique irréversible, cause du décès maternel [2] . La SHAG est une affection rare mais grave [2,20] . Ainsi, son pronostic très sévère s'est beaucoup amélioré ces dernières années grâce au diagnostic précoce de la maladie et à la rapidité de sa prise en charge [2,20] . Avant 1980, la mortalité maternelle était de 90 %. Actuellement, elle est réduite à moins de 20 % [2,28] . Lorsque le traitement de la SHAG est retardé, le décès de la mère survient en moyenne 15 jours après les premiers symptômes et sept jours après l'ictère [2,28,41] . Ce décès est habituellement en rapport avec la défaillance hépatique aiguë et les complications médicales telles que les hémorragies gastro-intestinales, les complications septiques ou bien le syndrome de détresse respiratoire aiguë [1,2,28] . Quand la prise en charge est précoce, la mère survit et l'évolution clinique et biologique se fait vers la guérison avec restitution ad integrum du foie [1,11,28] . En effet, une fois la grossesse interrompue, la fonction hépatique s'améliore. Habituellement, l'ictère, le taux élevé des aminotransférases ainsi que la CIVD s'aggravent les deux premiers jours, puis s'améliorent progressivement en 2 à 11 jours. Les troubles métaboliques et hématologiques peuvent persister des jours, voire des semaines [1,2,28,38] . Histologiquement, la nécrose hépatocytaire n'est pas caractéristique de la maladie. Ainsi, le foie, qui est en défaillance métabolique temporaire, guérit complètement en deux à trois semaines après l'accouchement [1,24,41] . Dans notre étude, le taux de mortalité a été de 31,81 %. Ce taux élevé est expliqué par la gravité de nos patientes ainsi que le retard de leur prise en charge. Dans notre série, nous avons constaté que l'évacuation utérine a été retardée (24 heures) dans 22 % des cas en rapport avec un retard de consultation. Cela peut être expliqué par le fait que les signes cliniques véritablement initiaux ont été méconnus, ce qui suggère nettement que les femmes étaient insuffisamment informées de symptômes qu'elles auraient dû signaler et qui auraient dû les amener à consulter. Cela pourrait être une explication de la mortalité élevée notée dans notre étude. De plus, la ponction–biopsie hépatique a été réalisée dans tous les cas soit en post-partum et après la correction des troubles de l'hémostase, soit en post-mortem. Chez sept patientes, cet examen n'a pas pu être réalisé étant donné la présence de troubles sévères de l'hémostase. Le diagnostic d'hépatite E nous a semblé peu probable. En effet, ce groupe de patientes n'avait pas une cytolyse majeure. Il avait plutôt une importante cholestase et une CIVD majeure plus fréquemment rencontrée en cas de SHAG [14,28] . Ce type de méthodologie (retenir le diagnostic de la SHAG devant une suspicion clinique et sans épreuve histologique) a été utilisé dans d'autres travaux [42,43] . Finalement, le pourcentage anormalement élevé (81 %) des patientes nécessitant une transfusion sanguine est expliqué essentiellement par la gravité de nos patientes, la fréquence des troubles de l'hémostase et des complications hémorragiques observés soit à l'admission en réanimation, soit au cours de l'hospitalisation. 5 Conclusion La SHAG reste une pathologie grave malgré le développement des moyens de réanimation. C'est une pathologie à laquelle il faut penser devant toute symptomatologie digestive et/ou perturbation du bilan hépatique chez toute femme enceinte. Son traitement est multidisciplinaire et nécessite une étroite collaboration entre les médecins gynécologues, les médecins réanimateurs et les médecins hépatologues. L'évacuation utérine précoce en est à ce jour le seul traitement curatif efficace. Une meilleure information des femmes sur les symptômes et sur la gravité de cette pathologie devrait certainement améliorer le pronostic de cette maladie dans notre pays. 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