Intérêt du test de diagnostic rapide de la grippe aux urgences pédiatriques chez tout enfant âgé de moins de 6ans et fébrile, en période épidémique

Méthodes Étude prospective aux urgences pédiatriques du CHU de Nice du 29 janvier 2007 au 05 mars 2007, incluant les enfants de 1 mois à 6 ans avec fièvre supérieure ou égale à 38,5 °C depuis moins de 48 h. La recherche virologique pratiquée sur aspiration nasopharyngée a comporté : une immunofluorescence, une culture et un TDRG Quickvue ® . Les données cliniques, examens complémentaires et traitements étaient enregistrés pour chaque enfant. Un traitement antiviral (oseltamivir) était proposé chez les enfants TDRG positif et âgés de plus de 1 an. L’évolution à 7 j a été évaluée par contact téléphonique. Résultats Cent soixante-dix-sept enfants ont été inclus (âge moyen 24 mois, sex-ratio 1,88). Le TDRG était positif dans 42,3 % des cas ( n = 75). Par rapport à la culture, le TDRG présentait une sensibilité, spécificité, valeur prédictive positive et valeur prédictive négative respectivement de 95,6, 91,6, 88 et 97 %. Les signes cliniques significativement corrélés à la grippe étaient l’altération de l’état général, la rhinorrhée et l’otite moyenne aiguë. Dans le groupe avec TDRG positif, il y avait de manière significative moins de prescription d’examens complémentaires (13 versus 36) et particulièrement d’examen cytobactériologique des urines (ECBU) (5 versus 19), et plus de dissémination dans l’entourage ( p = 0,0002). Il n’y avait pas de différence significative en terme d’hospitalisation, de prescription d’antibiotiques ni d’arrêts de travail des parents. Conclusion Le TDRG dans un service d’urgences en période épidémique permet une diminution d’examens complémentaires notamment d’ECBU. Summary Aim To determine the impact of rapid influenza test (RIT) on the prescription of additional tests, antibiotics and oseltamivir, and the influence of oseltamivir on clinical signs and parents’ day work stoppage. Methods Prospective study in the pediatric emergency department of Nice University Hospital from 29th January 2007 to 3rd March 2007 including children from 1 month to 6 years old with fever greater or equal to 38.5 °C for less than 48 h. Virologic research on nasopharyngeal aspiration was: immunofluorescence, cell culture and RIT Quickvue ® . Clinical informations, additional tests and treatments were registered for each child. An antiviral treatment (oseltamivir) was proposed to children older than 1 year with positive RIT. Evolution at 7 days was evaluated by phone contact. Results One hundred and seventy-seven children were included (mean age 24 months, sex-ratio 1.88). The RIT was positive in 42.3% ( n = 75). Compared with cell culture, the sensibility, specificity, positive predictive value and negative predictive value of the RIT were, respectively, 95.6, 91.6, 88 and 97%. Clinical signs significantly correlated to influenza were: impairment, rhinitis and acute otitis media. In the RIT positive group, there were significantly less additional tests (13 versus 36) and particularly urinalysis (5 versus 19), and more spreading in the family ( p = 0.0002). There was not any significant difference concerning hospitalizations, antibiotic prescriptions, or parents’ day work stoppage. Conclusion During influenza epidemic, in a pediatric emergency department, RIT allows a reduction of additional tests in febrile young children, particularly urinalysis. Mots clés Grippe Enfant Test de diagnostic rapide Quickvue ® Oseltamivir 1 Introduction La fièvre est l’un des motifs de consultation les plus fréquents aux urgences pédiatriques. L’infection par le virus de la grippe, dont l’incidence est très élevée, est largement sous-estimée alors que l’enfant est le principal vecteur du virus et joue un rôle central dans la dissémination [1,2] . De plus, le taux d’attaque est plus élevé chez l’enfant que chez l’adulte (1,5 à 3 fois) [3] . L’objectif de cette étude était d’évaluer chez tout enfant fébrile, âgé de moins de 6 ans, se présentant spontanément dans un service d’urgences pédiatriques, d’une part, l’influence du test de diagnostic rapide de la grippe (TDRG) sur la prescription d’examens complémentaires, d’antibiotiques et d’oseltamivir et, d’autre part, l’impact de la prescription d’oseltamivir sur les arrêts de travail et la durée des symptômes cliniques. 2 Patients et méthodes Il s’est agi d’une étude prospective monocentrique réalisée aux urgences pédiatriques du centre hospitalo-universitaire (CHU) de Nice incluant tous les enfants de 1 mois à 6 ans avec fièvre supérieure ou égale à 38,5 °C depuis moins de 48 h. L’étude s’est déroulée du 29 janvier 2007 au 05 mars 2007 pendant la période d’épidémie de grippe 2006 à 2007 et plus précisément au moment du pic épidémique rapporté par les groupes régionaux d’observation de la grippe (GROG). Chaque enfant inclus a fait l’objet d’une aspiration nasopharyngée dont le contenu était séparé en 2, en respectant des mesures d’asepsie strictes (port de gants et masque) afin d’éviter toute contamination des prélèvements. La recherche virologique a comporté, d’une part, une immunofluorescence et une mise en culture et, d’autre part, un TDRG Quickvue ® (laboratoire Quidel) réalisé aux urgences mêmes afin d’évaluer la pertinence du test rapide. Le test Quickvue ® est basé sur une technique d’immunochromatographie sur membrane et permet de détecter les virus influenza A et B. La lecture du résultat se fait sur une bandelette test en 10 min. Le TDRG était réalisé après l’examen clinique de l’enfant et avant tout autre examen complémentaire dans le cadre d’un protocole spécifique à l’étude, chaque médecin étant ensuite libre de prescrire ou non les examens complémentaires et les traitements qu’il souhaitait, de même que de décider ou non de la nécessité d’une hospitalisation en fonction du contexte clinique. Pour chaque enfant, les données suivantes ont été recueillies : sexe, âge, nombre d’heures d’évolution de la fièvre, signes cliniques associés, facteurs de risque éventuels (prématurité, troubles neurologiques, diabète, asthme, insuffisance respiratoire chronique, maladie cardiovasculaire), le statut vaccinal antigrippal, l’éventuelle prise d’antibiotiques antérieure, et le résultat du TDRG. La réalisation éventuelle d’examens complémentaires aux urgences, la prise en charge thérapeutique par antibiotiques ou antiviraux spécifiques de type oseltamivir (Tamiflu ® , inhibiteur de la neuraminidase) en fonction du résultat du TDRG ont permis de comparer les enfants ayant la grippe et ceux n’ayant pas la grippe. Le traitement par oseltamivir était proposé chez les enfants âgés de plus de 1 an dont le TDRG était positif. L’évolution à 7 j a été évaluée par contact téléphonique en étudiant le nombre de jours d’évolution de la fièvre, la dissémination intrafamiliale éventuelle définie par la présence de fièvre ou de toux dans l’entourage direct de l’enfant (parents et grands-parents) symptômes pouvant faire évoquer un syndrome grippal chez des patients, a priori, non malades lors de la consultation de l’enfant aux urgences, la compliance au traitement antiviral si celui-ci avait été prescrit et ses éventuels effets secondaires, et enfin la répercussion sur l’activité professionnelle des parents. L’évaluation statistique a été réalisée par le test du Khi 2 (ddl = 1), le test de Student pour les comparaisons de moyenne, et le test de Wilcoxon (Mann-Whitney), avec seuil de significativité du p < 0,05. Les cas de faux positifs étaient définis par un TDRG positif avec culture virale négative, les faux négatifs par un TDRG négatif avec culture positive pour le virus de la grippe. 3 Résultats Pendant la période d’inclusion, 1986 enfants ont consulté aux urgences pédiatriques, 195 enfants pour une fièvre évoluant depuis moins de 48 h parmi lesquels 177 ont bénéficié du TDRG soit 90,7 % des enfants. Le TDRG s’est révélé positif dans 42,3 % des cas (75/177). Avant la consultation aux urgences, la fièvre évoluait depuis moins de 12 h chez 41 % des enfants, entre 12 et 24 h chez 33 % et entre 24 et 48 h chez 26 % seulement. La majorité des enfants avec un TDRG positif avaient moins de 2 ans (56 %), la moyenne d’âge était de 23,2 mois (extrêmes : 2 à 67), et cette pathologie touchait préférentiellement les garçons (65,3 %) avec un sex-ratio de 1,88. Les données cliniques sont résumées dans le Tableau I . Les signes cliniques significativement corrélés à la grippe étaient l’altération de l’état général (définie par une asthénie marquée, empêchant les activités habituelles de l’enfant), la rhinorrhée et l’otite moyenne aiguë (OMA). En revanche, il y avait une différence significative pour les douleurs abdominales, plus fréquentes chez les enfants qui n’avaient pas la grippe. Il n’y avait pas de différence significative pour les autres symptômes. Les vomissements étaient surtout observés chez les enfants âgés de moins de 2 ans (14 cas sur 17 soit 82,3 % des cas), ainsi que les OMA (3 cas sur 7). Que le TDRG soit positif ou non, la toux et la rhinorrhée représentaient plus de 50 % de la symptomatologie. Sur les 177 prélèvements nasopharyngés effectués : 75 avaient un TDRG positif et 9 étaient des faux positifs (12 %), 69 avaient une immunofluorescence et une culture positives dont 3 étaient des faux négatifs (4 %) pour le TDRG. Par rapport à la culture, le TDRG présentait une sensibilité de 95,6 %, une spécificité de 91,6 %, une valeur prédictive positive de 88 % et une valeur prédictive négative de 97 %. Un seul type du virus grippal a été identifié, l’influenza A, mais d’autres virus ont été identifiés : virus respiratoire syncytial (VRS) [6] , parainfluenza 3 [2] , adénovirus [16] , entérovirus [10] et cytomégalovirus (CMV) (6 dont 4 en co-infection avec la grippe). Dans le groupe des 9 enfants « faux positifs », aucun n’a consulté de nouveau aux urgences dans les 7 j suivants : 4 enfants ont présenté des symptômes d’infection virale, 2 enfants ont présenté une infection à CMV confirmée par culture, 2 enfants une OMA traitée par antibiotique lors de la première consultation, et un nourrisson de 7 mois a présenté une pyélonéphrite aiguë documentée et prise en charge en dehors de l’hôpital. Le taux de positivité des prélèvements à la recherche du virus de la grippe ne dépendait pas de l’âge : il était de 44,8 % pour les enfants âgés de moins de 2 ans (dont 40,6 % pour ceux de moins de 1 an), 38,7 % pour ceux âgés de 2 à 4 ans et 38 % chez ceux âgés de 4 à 6 ans. Dans le groupe avec TDRG positif, il y a eu significativement moins de prescription d’examens complémentaires (13 versus 36) et particulièrement d’examen cytobactériologique des urines (ECBU) (5 versus 19) ( Tableau II ). Il n’y avait pas de différence en terme de prescription de bilans biologiques et de radiographies du thorax. Les prescriptions d’antibiotiques ne différaient pas entre les 2 groupes : 13,3 % (10/75 cas dont 3 pour complication de type OMA et une infection urinaire) versus 15,7 % (16/102 cas) chez ceux ayant un TDRG négatif. Le taux d’hospitalisation était plus faible chez les enfants ayant un TDRG positif : 2,6 % (2/75) versus 7,8 % (8/102) sans que cette différence soit significative, mais le taux d’hospitalisation global était très faible avec seulement 5,6 % (soit 10/177 cas). Parmi les patients grippés âgés de plus de 1 an, un traitement antibiotique a été prescrit dans 25 % des cas (6/24) chez ceux n’ayant pas bénéficié d’un traitement antiviral spécifique (non prescrit ou non disponible), versus 7,1 % (2/28) chez les patients traités par oseltamivir. Cependant cette différence n’était pas statistiquement significative. Parmi les 6 patients traités par antibiotiques, 3 ont eu une prescription aux urgences dans le cadre d’une OMA (oseltamivir non proposé aux urgences dans les 3 cas), et 3 ont bénéficié d’une prescription a posteriori (oseltamivir non proposé dans 1 cas et non disponible dans 2 cas), données obtenues lors de l’enquête téléphonique. Un contact téléphonique a pu être établi chez 69 des 75 patients (92 %) avec TDRG positif. L’évolution clinique s’était faite pour 21,7 % (5/23 cas) des enfants d’âge moins de 1 an vers un tableau de type gastro-entérite aiguë. Chez les 52 enfants sur 75 ayant un TDRG positif et âgés de plus de 1 an (69,3 %), une prise en charge thérapeutique spécifique par oseltamivir a été proposée dans 77 % des cas (40/52), le traitement a été bien pris dans 70 % des cas (28/40), et non disponible dans 20 % des cas (soit 8/40), les 4 derniers cas ayant été des perdus de vue. Les arrêts de travail chez les patients ayant un TDRG positif (19/59) avaient une durée moyenne de 4,3 j (médiane 4 j), versus 3,1 (médiane 2 j) chez ceux dont le TDRG était négatif (19/70), mais la différence n’était pas significative (test bilatéral de Mann-Whitney : p = 0,08). Il n’y avait pas de différence significative (test de Student : p = 0,59) en terme de durée de la fièvre entre les patients grippés (3,2 j) et les non grippés (3,05 j). Chez les patients traités par oseltamivir la durée moyenne de la fièvre était de 2,8 j (médiane = 2,5) contre 3,2 chez les non-traités (médiane = 3), sans différence significative (test de Student : p = 0,40). En outre, la durée moyenne d’arrêt de travail chez les parents des patients traités était de 3,5 j (médiane = 3), contre 6 (médiane = 7) chez ceux des non-traités, sans différence significative (test bilatéral de Mann-Whitney : p = 0,20). Cependant, 1/3 des parents était en congé parental et 1/3 des parents ne travaillait pas. Il n’existait pas d’association significative entre la durée de la fièvre et le nombre de jours d’arrêt de travail (coefficient de corrélation de Spearman : r = 0,10 ; p = 0,22). Les effets secondaires de l’oseltamivir ont été sporadiques dans notre étude (3/28) : • 1 enfant a présenté des vomissements liés au un mauvais goût du produit ; • 1 enfant a présenté une urticaire au 2 e jour du traitement (avec arrêt du traitement) ; • 1 enfant a présenté une éruption cutanée au 3 e jour. Il y a eu plus de dissémination (fièvre, toux) dans l’entourage des malades grippés que dans l’entourage de ceux qui ne l’étaient pas (47/69 versus 29/79) et, cela, de manière significative ( p = 0,0002) ; il n’y avait pas de différence significative pour le nombre de malades dans l’entourage que les patients soient ou non traités par oseltamivir (16/28 versus 12/18 ; r = 0,81 ; p = 0,37). 4 Discussion L’usage du TDRG dans ce travail a permis de diminuer le nombre d’examens complémentaires, mais n’a pas modifié la prescription d’antibiotiques. La prescription d’oseltamivir n’a pas raccourci la durée de la fièvre, le nombre de jours d’arrêts de travail, ni le nombre de malades dans l’entourage de l’enfant. Notre étude confirme que les symptômes de la grippe chez l’enfant sont peu spécifiques, ce qui rend le diagnostic difficile [2] , surtout chez les plus jeunes qui sont exposés dans la même période épidémique à de nombreux autres virus, en particulier le VRS [4] , responsable de manifestations cliniques du même type. En période épidémique, sur le seul critère de la fièvre, nous avons constaté que plus de 40 % des enfants, qui se présentaient aux urgences, avaient un TDRG positif, alors que le centre de référence français ne trouve pas plus de 30 % de tests positifs [2] , ce qui révèle un bon recrutement dans notre étude et permet de valider la suite de nos résultats. La fièvre est le motif de consultation le plus fréquent aux urgences pédiatriques [5] . Cela traduit l’importance que peut avoir une épidémie de grippe sur l’activité et l’organisation d’un service d’urgences. L’évaluation de l’impact du test sur le temps de présence des patients aux urgences serait probablement intéressante à étudier afin d’apprécier la répercussion sur le fonctionnement d’un service d’urgences, mais aussi sur l’incidence des infections nosocomiales. Aujourd’hui, l’oseltamivir est disponible comme traitement curatif de la grippe à partir de l’âge de 1 an et sous une forme galénique adaptée (gélule ou suspension buvable). Il est remboursé chez les sujets à risque, adultes et enfants de plus de 1 an, vivant ou séjournant en collectivités ( journal officiel du 08 mars 2007). Ce traitement est efficace s’il est administré dans les 48 h après le début des symptômes, entraînant une réduction de la durée de la maladie (−1,5 j versus placebo) et de l’intensité des symptômes, une diminution du risque d’infection bactérienne secondaire (−40 % sur l’incidence d’otite moyenne aiguë ; −53 % de pneumonie) et une diminution du portage nasal avec impact probable sur la propagation du virus vers l’entourage [6] . Au niveau d’un service d’urgences, cela pose la question de notre capacité à faire rapidement le diagnostic afin de proposer le cas échéant un traitement curatif, mais aussi parfois prophylactique notamment pour des personnes à risque. Si la clinique (symptomatologie aspécifique) ne permet pas de manière formelle de faire le diagnostic de grippe [7] , les examens virologiques et, en particulier, la culture virale réclament des délais incompatibles avec une prescription précoce. Les TDRG représentent en ce sens un apport intéressant pour faire le diagnostic « au lit du malade ». Le TDRG est un test à la fois sensible et spécifique pour diagnostiquer le virus de la grippe influenza A et B, et facile à réaliser avec un résultat rapide dans un service d’urgences. Depuis quelques années, de nombreux tests sont disponibles en France et différent par leur sensibilité et leur spécificité, mais aussi par leur coût. À ce jour, plusieurs facteurs peuvent expliquer leur faible utilisation : le manque de confiance dans le test, le manque d’habitude des médecins avec la technique et, enfin, le coût et le non-remboursement. Pour le test utilisé dans notre étude (Quickvue ® ), la spécificité médiane est évaluée d’une étude à l’autre à 91,9 % (extrêmes : 76 à 98 %) et la sensibilité médiane à 79,2 % (extrêmes : 74 à 95 %) [8,9] . Les titres viraux sont plus élevés chez le jeune enfant et durant les premiers jours de la grippe. De ce fait, la sensibilité chez les jeunes enfants vus précocement après le début des symptômes serait augmentée [10] . La valeur prédictive négative de ce test est supérieure (> 95 %) à sa valeur prédictive positive, mais elle dépend bien entendu de la prévalence de la maladie [11] et n’a d’intérêt essentiellement que pendant la période épidémique. Dans un service d’urgences pédiatriques, l’altération de l’état général chez un enfant fébrile conduit fréquemment à la réalisation d’examens complémentaires, afin d’éliminer une infection bactérienne (bactériémie, méningite, pneumonie ou pyélonéphrite), en particulier, chez le nourrisson ou le jeune enfant. Or, de nombreuses études ont montré une nette diminution de la prescription d’examens complémentaires aux urgences si le TDRG était positif [12] , même si dans ces études les taux de prescription d’examens complémentaires et d’hospitalisation étaient très élevés pour l’ensemble de la population étudiée y compris les non grippés [13,14] . La prescription d’examens complémentaires (49/177 soit 27,7 % des cas) a été assez faible dans notre étude ainsi que le taux d’hospitalisation (187/1986 cas, soit 9,4 % dans la période étudiée), cela étant probablement lié à la présence permanente d’un médecin sénior. Néanmoins, l’utilisation du TDRG a permis de montrer une diminution de la prescription des examens complémentaires, et particulièrement d’ECBU et cela de manière significative alors qu’il n’y avait pas de différence significative pour le taux d’hospitalisation. Plusieurs études ont montré que les patients avec un diagnostic de grippe faisaient moins l’objet de prescriptions d’antibiotiques [7,15–17] , alors que la période d’épidémie est plutôt source d’augmentation des prescriptions et des taux d’hospitalisation en raison des complications fréquentes [18] . Les TDRG, en réduisant l’utilisation injustifiée d’antibiotiques dans des infections virales prouvées, contribue à la réduction de l’émergence des résistances aux antibiotiques qui est un problème majeur de santé publique à l’heure actuelle. Dans notre étude, la prescription d’antibiotiques est toutefois restée élevée, même chez les enfants ayant un TDRG positif (taux de prise d’antibiotique de 13,3 % versus 15,6 % chez ceux ayant un TDRG négatif). Le manque d’expérience dans l’utilisation du test ou l’incertitude sur le diagnostic devant une clinique atypique peut créer un doute. Même s’il est probable que de nombreuses prescriptions d’antibiotiques sont injustifiées, il ne semble pas raisonnable d’envisager que le TDRG puisse à lui seul permettre de faire la distinction formelle entre infection grippale et bactérienne, d’autant que des co-infections sont classiques en particulier avec le méningocoque et le pneumocoque [19] . Il est évident que l’évaluation clinique reste essentielle et que le TDRG n’est et ne doit rester qu’une aide diagnostique. Il reste à définir la place du TDRG et de l’oseltamivir chez l’enfant par rapport à la période épidémique : faut-il faire un TDRG en période épidémique à tout enfant fébrile afin de proposer un traitement antiviral spécifique ou faut-il utiliser ce test uniquement pour déterminer le début et la fin de la période épidémique ? Si l’oseltamivir est considéré comme efficace, l’intérêt du TDRG est de déboucher sur une prise en charge thérapeutique spécifique ; dans le cas contraire, ou si le coût est estimé trop important, son intérêt serait de faire le diagnostic différentiel avec les pathologies ayant une symptomatologie voisine. À l’heure actuelle, le coût du test (environ 10 €) ne permet pas une utilisation systématique du TDRG. Seule une baisse importante de ce coût pourrait permettre son utilisation à large échelle. Diomandé et al. ont estimé que l’utilisation du TDRG aux urgences pédiatriques (au coût unitaire d’environ 17 €) permettrait une économie financière par enfant et par hospitalisation évitée de 200 à 300 € pour les parents, et de 900 à 1400 € pour l’assurance maladie [20] . Cette estimation demande à être confirmée et réévaluée notamment avec des coûts de TDRG plus faibles. Concernant l’impact sur les arrêts de travail, 1/3 des parents était en congés parental et 1/3 des parents ne travaillait pas, la répercussion sur l’activité professionnelle des parents dans notre étude était donc minime. Enfin, compte tenu de la variabilité de l’expression clinique de la grippe, les TDRG pourraient permettre de faire prendre encore plus conscience du poids de la maladie grippale chez l’enfant, en particulier, dans un service d’urgences et donc l’intérêt majeur que représente la vaccination antigrippale pour le personnel en contact avec des enfants. Il reste bien sûr à évaluer l’utilité de la vaccination antigrippale à titre préventif chez l’enfant. 5 Conclusion Cette étude confirme la difficulté du diagnostic de grippe en période épidémique devant des symptômes non spécifiques, surtout chez le jeune enfant. Le TDRG dans un service d’urgences en période épidémique permettrait une meilleure prise en charge du patient avec une diminution significative de la prescription d’examens complémentaires notamment d’ECBU. De plus, il déboucherait sur la proposition d’un traitement antiviral spécifique et bien toléré, d’autant plus que la dissémination (fièvre, toux ou asthénie) dans l’entourage des malades grippés est significativement plus élevée. Références 1 E. Sanni S. Mazaud M.H. Odievre Une saison de grippe chez les enfants hospitalisés (hiver 2001/2002) J Pediatr Puericult 17 2004 331 337 2 V. Peltola T. Reunanen T. Ziegler Accuracy of clinical diagnosis of influenza in outpatient children Clin Infect Dis 41 2005 1198 1200 3 A.S. Monto K.M. Sullivan Acute respiratory illness in the community. Frequency of illness in the community. Frequency of illness and the agents involved Epidemiol Infect 110 1993 145 160 4 E.A. Simoes Overlap between respiratory syncytial virus infection and influenza Lancet 358 2001 1382 1383 5 M.H. Gorelick E.R. Alpern E.A. Alessandrini A system for grouping presenting complaints: the pediatric emergency reason for visit clusters Acad Emerg Med 12 2005 723 731 6 R.J. Whitley F.G. Hayden K.S. Reisinger Oral oseltamivir treatment of influenza in children Pediatr Infect Dis J 20 2001 127 133 7 R. Cohen F. Thollot A. Lécuyer Impact des tests de diagnostic rapide en ville dans la prise en charge des enfants en période de grippe Arch Pediatr 14 2007 926 931 8 T.M. Uyeki Influenza diagnosis and treatment in children: a review of studies on clinically useful tests and antiviral treatment for influenza Pediatr Infect Dis J 22 2003 164 177 9 N.J. Montalto An office-based approach to influenza: clinical diagnosis and laboratory testing Am Fam Physician 67 2003 111 118 10 K.A. Poehling M.R. Griffin R.S. Dittus Bedside diagnosis of influenza virus infections in hospitalized children Pediatrics 110 2002 83 88 11 C.G. Grijalva K.A. Poehling K.M. Edwards Accuracy and interpretation of rapid influenza tests in children Pediatrics 119 2007 6 11 12 F. de La Rocque F. Thollot R. Touitou Les tests de diagnostic rapide de la grippe : quel intérêt aux urgences et en pédiatrie de ville ? Arch Pediatr 14 2007 532 533 13 R. Touitou R. Cohen I. Hau Diagnostic de la grippe et place des TDR de la grippe Med Enfance 26 2006 535 542 14 J. Benito-Fernández M.A. Vázquez-Ronco E. Morteruel-Aizkuren Impact of rapid viral testing for influenza A and B viruses on management of febrile infants without signs of focal infection Pediatr Infect Dis J 25 2006 1153 1157 15 D.E. Noyola G.J. Demmler Effect of rapid diagnosis on management of influenza A infections Pediatr Infect Dis J 19 2000 303 307 16 V. Sharma D. Dowd A.J. Slaughter Effect of rapid diagnosis of influenza virus type A on the emergency department management of febrile infants and toddlers Arch Pediatr Adolesc Med 156 2002 41 43 17 A.B. Bonner K.W. Monroe L.I. Talley Impact of the rapid diagnosis of influenza on physician decision-making and patient management in the pediatric emergency department: results of a randomized, prospective, controlled trial Pediatrics 112 2003 363 367 18 K.M. Neuzil B.G. Mellen P.F. Wright The effect of influenza on hospitalizations, outpatient visits and courses of antibiotics in children N Engl J Med 342 2000 225 231 19 B. Hubert L. Watier P. Garnerin Meningococcal disease and influenza-like syndrome: a new approach to an old question J Infect Dis 166 1992 542 545 20 D. Diomandé V. Bellavoine I. Gilles Bénéfice de l’utilisation saisonnière d’un test de diagnostic rapide (TDR) de la grippe aux urgences pédiatriques Arch Pediatr 13 2006 1463 1465