Résultats à long terme du traitement endovasculaire des lésions occlusives athéroscléreuses chroniques des artères digestives

Le traitement percutané des lésions athéroscléreuses chroniques symptomatiques des artères digestives devient rapidement de plus en plus populaire. Notre étude évalue les résultats anatomiques et fonctionnels à long terme du traitement endovasculaire des lésions occlusives athéroscléreuses chroniques des artères digestives dans un centre médical académique de référence tertiaire. Une analyse rétrospective des dossiers des malades ayant eu une intervention endovasculaire au niveau des artères digestives entre 1984 et 2006 pour ischémie intestinale chronique a été réalisée. Les cas d'ischémie aiguë ou les cas associés à une résection intestinale ont été exclus. Les résultats ont été standardisés en fonction des critères de la Society for Vascular Surgery (SVS). Des analyses de survie selon Kaplan-Meier ont été réalisées pour apprécier les résultats en fonction du temps. L'analyse des facteurs a été réalisée en utilisant soit un modèle multivarié pour les variables fixes, soit un modèle proportionnel de Cox pour les variables dépendant du temps. Les données sont présentées sous la forme de la moyenne plus ou moins l'écart-type. Trente et un malades (84% de sexe féminin, âge moyen 70 ans, extrêmes 43 et 90 ans) avec 41 interventions au niveau des artères digestives ont été identifiés. Les indications étaient un amaigrissement supérieur à 10 kg (61%) et/ou des douleurs post-prandiales (94%). Le score SVS médian de comorbidités était de 15 (extrêmes 10 et 24). Tous les malades avaient des lésions occlusives athéroscléreuses des trois artères digestives avec une médiane de deux artères occluses à l'artériographie. Le nombre médian d'artères revascularisées était de deux. Dans tous les cas, une sténose et non une occlusion a été traitée. La mortalité à 90 jours était de 20% et le taux de morbidité majeur de 6%. Alors que les taux de perméabilité primaire et primaire assistée à 7 ans étaient de 69 ± 8% et 72 ± 9% respectivement (moyenne ± écart-type, n ≥ 10), l'indemnité cumulée de récidive des symptômes était seulement de 56 ± 10%. Vingt pour cent des artères ont développé une resténose après un intervalle médian de 0,29 ans (extrêmes 0,3 et 2,8), avec une indemnité de resténose de 79 ± 8% à 5 ans. Cinquante pour cent de ces malades, ayant tous des symptômes récidivants, ont été traités à nouveau avec succès par angioplastie par ballonnet et ont vu leurs symptômes disparaître. Il n'y avait pas de différence significative entre les résultats concernant le tronc coeliaque et l'artère mésentérique supérieure. La corrélation de la récidive des symptômes et des resténoses était significative (p < 0,001). Le traitement endovasculaire de l'ischémie intestinale chronique a une morbidité et une mortalité faibles chez une population à haut risque. Alors que la perméabilité anatomique reste élevée, un bénéfice thérapeutique à long terme n'est pas obtenu. Actuellement, le traitement endovasculaire de l'ischémie intestinale doit être limité aux malades chez lesquels le traitement chirurgical conventionnel n'est pas possible. Alors qu'il existe une incidence élevée d'athérosclérose des artères digestives dans les études autopsiques, les lésions symptomatiques des artères digestives sont rares dans la plupart des centres. La revascularisation chirurgicale reste le traitement principal chez les malades considérés comme pouvant être opérés. Cependant, au fur et à mesure que la démographie de la population continue à changer et que la survie chez les malades vasculaires s'améliore, le traitement endoluminal des lésions chroniques des artères digestives s'avère être une procédure attractive pour traiter une population âgée se présentant avec des comorbidités qui les rendent à haut risque pour une chirurgie conventionnelle. L'incidence des lésions chroniques des artères digestives est relativement faible et l'approche thérapeutique varie largement d'une institution à l'autre. Lorsqu'on le compare à la revascularisation chirurgicale, le traitement endoluminal (stenting du tronc coeliaque ou de l'artère mésentérique supérieure) est attractif car il fournit des taux de perméabilité à court terme équivalents et des morbidités plus faibles. Nous avons précédemment démontré que l'intervention endoluminale est associée avec une morbidité significativement moindre mais qu'elle n'a pas d'avantage en terme de survie lorsque les résultats sont appréciés à 90 jours et 6 mois 1 . Nous avons comme d'autres noté une disparité entre les résultats anatomiques et fonctionnels à court terme 1 . Il existe peu de données concernant les résultats à long terme dans cette population particulière de malades. Le but de cette étude était d'évaluer les résultats anatomiques et fonctionnels à long terme du traitement endovasculaire des lésions artérielles chroniques athéromateuses des artères digestives dans un centre médical académique de référence tertiaire. Methodes Condition de l'étude Cette étude a été réalisée dans un centre médical universitaire dans une zone métropolitaine d'un million de personnes et une zone de recrutement global d'environ 5 millions de personnes dans la partie ouest de l'Etat de New York. Protocole expérimental Une étude rétrospective des dossiers des malades hospitalisés ainsi que des dossiers de consultation au cours d'une période allant de 1984 à 2006 a été réalisée pour tous les malades ayant eu un traitement endoluminal d'une ischémie intestinale chronique d'origine athéromateuse à l'Université of Rochester Medical Center. Trente et un malades ont été identifiés comme ayant eu un traitement endoluminal et 51 ont eu une revascularisation chirurgicale au cours de la période d'étude. Les malades ayant une ischémie intestinale aiguë ou une exacerbation aiguë d'une ischémie intestinale chronique, des lésions anévrysmales ou des lésions artérielles non athéroscléreuses ont été exclus. Plusieurs variables ont été identifiées dans les dossiers, y compris les données démographiques concernant les malades, les comorbidités, la séquence et les détails du traitement, le résultat fonctionnel et la longueur de suivi. Un système de gradation des comorbidités médicales adapté des critères de la Society of Vascular Surgery (SVS) utilisés pour l'aorte a été employé pour estimer la sévérité des comorbidités chez les malades. Le suivi moyen des malades a été de 2,7 ± 1,9 ans (médiane 2,2, extrêmes 1 et 8,4 ans). Algorithme thérapeutique Les malades considérés comme pouvant être opérés et ayant deux artères occluses ou une occlusion de l'artère mésentérique supérieure (AMS) se sont vus offrir la chirurgie conventionnelle. Les malades considérés comme contre-indiqués pour des raisons générales ou ayant des lésions sténosantes se sont vus offrir le traitement endoluminal. Pour que soit envisagé un traitement endoluminal, le malade devait s'être présenté avec des symptômes cliniques appropriés d'ischémie digestive et avoir subi une échographie-Doppler ainsi qu'une artériographie identifiant une artère viscérale ayant une lésion ostiale occlusive athéroscléreuse. Environ un quart des malades ont été adressés avec un diagnostic artériographique de lésions occlusives ostiales. Les techniques d'imagerie comportaient l'échographie-Doppler, l'angioscanner, l'artériographie par résonance magnétique (ARM) et l'artériographie par injection de produit de contraste. Les critères d'identification des sténoses ou des occlusions artérielles utilisant l'échographie-Doppler étaient des techniques précédemment décrites. Les malades ont eu un angioscanner ou une artériographie conventionnelle si des symptômes cliniques associés à une sténose supérieure à 70% à l'échographie-Doppler étaient trouvés lors de l'examen initial. L'artériographie conventionnelle a été réalisée par voie fémorale ou axillaire. L'artère viscérale avec la sténose la plus serrée a été traitée de façon préférentielle par un stenting primaire. Nous avons en général opté pour le traitement d'une seule artère, les données concernant le traitement chirurgical étant en faveur de cette attitude. Aucune artère ayant une sténose inférieure à 50% n'a été traitée. Les artères occluses n'ont pas été traitées car nous avons préféré si possible un pontage chirurgical. De l'héparine lors de la procédure et de l'aspirine et du clopidogrel à son décours ont été prescrits chez tous les malades traités par stenting. Le succès de la procédure a été déterminé par des critères anatomiques (sténose résiduelle < 30%) et fonctionnels (gain de poids, soulagement des symptômes et délai jusqu'à la survenue d'une récidive des symptômes. Les malades stentés ont été suivis tous les 6 mois par échographie-Doppler et consultation. Les resténoses avec symptômes ont été observées. La récidive des symptômes a entraîné un angioscanner ou une ARM pour évaluer la présence d'une sténose ou d'une occlusion. Les resténoses ont été traitées par angioplastie par ballonnet ou nouveau stenting si cela était possible. Au cours du suivi, 98% des malades ont eu au moins une échographie-Doppler et 97% des malades ont eu une échographie-Doppler lors du dernier suivi. Définitions L'échec précoce a été défini comme l'impossibilité de traverser la lésion lors de la procédure primaire ou par la présence d'une occlusion ou d'une resténose supérieure ou égale à 30% au cours des 30 premiers jours après la procédure initiale. L'insuffisance coronaire a été définie comme un antécédent d'angine de poitrine, d'infarctus du myocarde, d'insuffisance cardiaque ou un antécédent de revascularisation coronaire. Un malade défini comme ayant une insuffisance rénale chronique avait un taux de créatinine sérique de 1,5 mg/dL (132,6 mmol/L) ou plus, ou était sous dialyse péritonéale ou hémodialysé. L'insuffisance cérébro-vasculaire comportait un antécédent d'accident vasculaire cérébral, d'accident ischémique transitoire ou de revascularisation carotidienne. Un décès survenu dans les 30 jours de la procédure a été considéré comme en rapport avec celle-ci. Une complication majeure a été définie comme tout événement, même minime, non couramment observé après traitement endovasculaire nécessitant un traitement par intervention thérapeutique ou une réhospitalisation dans les 30 jours de la procédure. Un système de gradation modifié de la SVS destiné à l'origine au traitement endovasculaire des anévrysmes a été utilisé 2 . Analyse statistique Toutes les analyses statistiques ont été réalisées en intention de traiter. Les mesures sont rapportées sous la forme de pourcentages ou de moyennes plus ou moins une déviation standard. Les variables dépendant du temps sont présentées suivant une analyse de Kaplan-Meier et rapportées suivant les critères actuels de la SVS. Les erreurs standards sont rapportées dans les analyse de Kaplan-Meier et seuls les points ayant une ES inférieure ou égale à 10 et un n supérieur ou égal à 10 sont rapportés. Le test du log-rank a été utilisé pour déterminer des différences entre les courbes de Kaplan-Meier. Une analyse par régression logistique multivariée pas à pas a été utilisée pour déterminer l'influence des facteurs pré et péri-procédures sur le résultat. Le niveau de signification de p < 0,10 a été utilisé pour inclure ou éliminer une covariante du modèle. Les covariantes ont été considérées comme significativement associées aux résultats si elles étaient incluses dans le modèle final et que leur niveau de signification était p < 0,05. Nous avons examiné des interactions entre les covariantes statistiquement significatives. Des modèles de régression logistique ont été utilisés pour des résultats qui n'étaient pas mesurés au décours immédiat de la procédure (complication, bénéfice clinique à court terme). La dépendance de chaque covariante sur le résultat a été vérifiée en utilisant le test du χ 2 . Les covariantes avec un niveau de signification de p < 0,10 ont été incluses dans l'analyse multivariée pas à pas. Resultats Population de malades Quarante et une interventions endovasculaires pour ischémie digestive ont été réalisées chez 31 malades (84% de sexe féminin, âge moyen 70 ans, extrêmes 43 et 90 ans) au cours de la période d'étude. Sur les 31 malades vus avec le diagnostic d'ischémie intestinale chronique due à des lésions occlusives athéroscléreuses, 81% se présentaient avec des douleurs post-prandiales et 84% avaient un antécédent d'amaigrissement supérieur à 10 livres. La durée médiane des symptômes était de 14 mois, avec une durée médiane jusqu'au diagnostic de 5 mois. Le nombre médian d'artères sténosées (sténose supérieure à 50%) ou occluses (tronc coeliaque, artère mésentérique supérieure et artère mésentérique inférieure) trouvé sur l'imagerie diagnostique finale était de 2 (une artère 36%, deux artères 42%, trois artères 22%). Le score de morbidité modifié de la SVS médian était de 14 (extrêmes 10 et 24). L'hypertension artérielle était le facteur de risque athéroscléreux principal (86%) a, des antécédents de tabagisme ancien ou actuel (53%), une hyperlipidémie (50%) et un diabète (22%) étant les autres facteurs de risque les plus fréquemment identifiés. L'évaluation diagnostique des malades avant l'intervention avait été faite par artériographie conventionnelle (100%), échographie-Doppler (47%), angioscanner (22%) et ARM (8%). Les autres malades (23%) ont été adressés dans notre institution avec des artériographies permettant l'intervention. Intervention Quatre vingt six pour cent des malades ont eu une artère traitée et les autres ont eu deux artères traitées. Quinze interventions au niveau du tronc coeliaque et 26 interventions au niveau de l'AMS ont été réalisées. Aucun dispositif de protection contre les embolies n'a été utilisé au cours de cette étude. Dans une artère (2,4%) la lésion n'a pu être franchie et cela a été considéré comme un échec immédiat en intention de traiter. Le succès technique a donc été de 97,5%. La durée moyenne de séjour après intervention a été de un jour. Les morbidités majeures ont été de 6%. Un malade a eu un hématome inguinal et un autre a fait un faux-anévrysme de l'artère axillaire après la procédure. Le premier a été traité de façon conservatrice et le second opéré. Il n'y a pas eu d'autre complication. Evolution Les taux de mortalité à 30 jours et 90 jours ont été respectivement de 14% et 20%. Parmi les décès survenus dans les 30 jours, 25% ont été attribués à une ischémie intestinale progressive avec sepsis et les autres à des causes cardiovasculaires. Le suivi moyen des malades a été de 2,7 ± 1,9 ans (médiane 2,2, extrêmes 1 et 8,4 ans). Au cours du suivi, 48% des malades sont décédés, tous de cause cardiovasculaire (deux ont été identifiés comme ayant une récidive d'ischémie intestinale lors de leur décès). La survie a été de 77 ± 7% à un an et de 50 ± 10% à 5 ans ( Figure 1 A ). La perméabilité primaire et primaire assistée des interventions à 7 ans a été de 69 ± 8% et 72 ± 9% respectivement (moyenne ± déviation standard, n ≥ 10) ( Figure 1 B). Aucun facteur n'a été identifié comme influençant la perméabilité par l'analyse proportionnelle de Cox. Après intervention, 44% des malades ont récidivé leurs symptômes après un intervalle médian de 0,42 ans (extrêmes 0,3 et 1,98 ans). Par analyse de Kaplan-Meier, l'indemnité de récidive des symptômes était de 70 ± 8% à un an et de 56 ± 10% à 5 ans ( Figure 1 B). La durée des symptômes avant l'intervention (risque relatif (RR) 0,97, intervalle de confiance à 95% (IC) 0,94-0,99, p = 0,01) a influencé l'indemnité de récidive des symptômes lors de l'analyse proportionnelle de Cox. En analyse multivariée, les symptômes récidivants étaient associés à l'hémodialyse rénale et à l'absence d'utilisation de statines. Vingt pour cent des artères ont fait une resténose après un intervalle médian de 0,29 ans (extrêmes 0,3 et 2,8 ans). Par analyse de Kaplan-Meier, l'indemnité de resténose était de 85 ± 5% à un an et de 79 ± 8% à 5 ans ( Figure 1 C). Le sexe féminin (RR 4,22, IC 1,08-16,11, p = 0,03) était associé à la resténose. Cinquante pour cent de ces resténoses, toutes liées à une récidive des symptômes, ont été traitées avec succès par angioplastie par ballonnet, avec disparition des symptômes. Il n'y avait pas de différence significative dans le développement des resténoses entre le tronc coeliaque et l'AMS. La corrélation entre les symptômes récidivants et la resténose était significative (p < 0,001), avec un odds ratio de 332,4 (IC 95% 1,67-627,8). Le développement de symptômes récidivants et le nombre d'artères malades lors de la présentation ne se sont pas avérés corrélés. Le nombre d'artères traitées lors de la présentation et le développement de symptômes récidivants n'était également pas corrélé. Discussion Générale L'incidence de l'ischémie intestinale chronique est faible, d'environ 1 sur 100.000 3 , bien que les études autopsiques d'une population non sélectionnée aient montré une athérosclérose des artères digestives chez 35% à 70% des sujets 4 . Cependant, le nombre annuel de revascularisations chirurgicales pour traitement d'une ischémie intestinale chronique est estimé à 340 dans les hôpitaux non fédéraux aux Etats-Unis 5 . Une sténose supérieure à 50% est présente chez 18% des malades âgés de plus 65 ans mais très peu de ces malades ont des symptômes 6 . Dans une étude d'histoire naturelle, 82 malades ont été trouvés porteurs d'au moins une sténose et ont été suivis jusqu'à 6 ans. Le taux de mortalité global était de 40%. Quatre vingt six pour cent des malades ayant des lésions significatives des trois artères digestives avaient une ischémie intestinale, d'autres symptômes abdominaux vagues ou sont décédés 7 . Population de malades Le profil de la population de malades de notre étude était très semblable à ceux rapportés par d'autres pour des interventions endovasculaires. Nous avons exclus tout malade ayant des lésions non athéroscléreuses ou une ischémie intestinale aiguë pour mieux définir une population homogène. Il faut noter que plus de 50% des malades vont décéder dans les 5 ans, ce qui permet de profiter d'un bénéfice thérapeutique. Les taux de survie sont les mêmes que la revascularisation ait été faite chirurgicalement ou de façon endovasculaire, ce qui démontre l'absence de bénéfice significatif concernant la survie entre les modalités et peut ne faire que refléter la précision clinique des médecins adaptant le traitement aux malades. Cependant, quelle que soit la modalité thérapeutique, la survie n'est pas significativement meilleure que pour les malades traités médicalement 7 . Dans notre étude, nous n'avons pas trouvé de facteur spécifique permettant de prédire les malades qui décéderont précocément au cours du suivi. Interventions La revascularisation chirurgicale pour ischémie intestinale par lésions occlusives de l'AMS a été décrite pour la première fois par Shaw et Maynard 8 en 1958. Ils ont rapporté deux cas de thromboendartériectomie de l'artère mésentérique supérieure réalisée avec succès. Alors que nombreux auteurs conseillent une revascularisation multiple, le pontage unique de l'AMS a été très souvent couronné de succès, même chez les malades ayant des occlusions artérielles multiples. Plusieurs travaux ont montré que les pontages d'une seule artère sont couronnés de succès, avec une perméabilité primaire assistée comprise entre 70% et 80% 9-11 . Les publications dans la littérature chirurgicale documentent un taux de complications post-opératoires compris entre 19% et 54% et un taux de mortalité compris entre 0 et 17% après revascularisation chirurgicale conventionnelle 1,12-21 . Les méta-analyses des malades ayant eu une intervention chirurgicale ont rapporté un succès technique initial de 95%, avec une moyenne de 7% de décès en rapport avec la procédure, de 24% de complications majeures et une perméabilité d'environ 82% après quatre ans de suivi 22 . De plus, le soulagement des symptômes après chirurgie conventionnelle a été fréquent et la nécessité d'une réintervention au niveau des revascularisations a été faible. Depuis les premières publications concernant l'angioplastie transluminale percutanée des artères digestives en 1980 23 , le traitement endovasculaire des lésions athéroscléreuses s'est rapidement développé, en ce qui concerne aussi bien le but que les indications. Avec le développement des traitements percutanés, des préoccupations sont apparues concernant la durabilité du traitement. Hallisey et coll 24 ont rapporté un taux de perméabilité primaire de 75% avec un suivi moyen de 2,3 ans. Matsumoto et coll 25 ont rapporté un taux de récidive de 29% du traitement endovasculaire dans l'année qui suivait. Nos données sont en accord avec ces constatations mais nous avons étendu le suivi à 8 ans et montré que la majorité des récidives anatomiques et cliniques se produisent tôt. Il a été suggéré que, chez des malades sélectionnés, la chirurgie devrait être le traitement de choix car elle procure des perméabilités primaires à long terme plus satisfaisantes 17,26,27 . Résultats fonctionnels Lorsqu'on compare rétrospectivement les résultats de la chirurgie à ceux de l'angioplastie percutanée avec stenting, il y a une incidence plus importante de récidive des symptômes après traitement percutané 1,18 . Les symptômes récidivants peuvent être corrélés à une resténose mais pas au nombre d'artères traitées. Dans une étude rétrospective récente, le groupe de Dartmouth a noté une augmentation du taux de resténoses et de réinterventions dans un groupe stenté par rapport à un groupe contrôle 28 . Cependant, avec une réintervention chez 53% des malades, 93% étaient asymptomatiques au dernier suivi, avec un taux de mortalité péri-procédure moindre que pour le traitement chirurgical conventionnel. De plus, les auteurs soulignaient que dans un cas la mise en place d'un stent avait permis une optimisation nutritionnelle suffisante pour permettre à un malade précédemment à haut risque de tolérer une chirurgie définitive 28 . Par rapport à beaucoup d'approches chirurgicales, le traitement endovasculaire est souvent limité à la revascularisation d'une seule artère et au traitement de sténoses plutôt que d'occlusions. Dans notre étude, la majorité des cas n'a eu le traitement que d'une seule sténose significative au niveau d'une seule artère. Cependant, les interventions endovasculaires sur deux artères ont augmenté depuis notre travail comparant nos résultats à court terme du traitement chirurgical et endoluminal 1 . Une étude rétrospective de la Cleveland Clinic en 2001 18 a comparé une série de malades ayant eu un traitement endovasculaire (principalement pour des sténoses artérielles et non des occlusions) avec un groupe de malades traités chirurgicalement et a montré que les malades traités par méthode endovasculaire avaient une incidence plus importante de récidive des symptômes. Alors qu'une intervention au niveau d'une seule artère chez les malades du groupe endovasculaire était considérée comme une cause probable, il n'y avait pas de différence statistiquement significative entre le nombre d'artères traitées chez les malades opérés. Notre étude n'a pas identifié le nombre d'artères traitées comme un facteur influençant la récidive des symptômes. Nous avons noté que la présence d'une resténose était associée à une récidive des symptômes chez 50% des malades se représentant et qu'une durée pré-opératoire plus longue des symptômes influençait la récidive des symptômes. On peut supposer que l'introduction du traitement endoluminal a élargi le spectre des malades à qui l'on offre maintenant une intervention dans un but à la fois diagnostique et thérapeutique pour inclure un sous-groupe de malades ayant des signes, des symptômes et des constatations anatomiques suggérant une ischémie intestinale chronique. Conclusion La revascularisation endovasculaire pour ischémie intestinale chronique est une procédure couronnée de succès technique avec une faible morbidité mais n'entraîne pas un résultat fonctionnel durable. Alors que l'échec anatomique sous la forme d'une sténose significative est associée à une récidive des symptômes et sera amélioré par une réintervention, les résultats fonctionnels ne sont pas aussi durables que ceux rapportés pour les revascularisations chirurgicales. Dans la situation présente, le traitement endovasculaire de l'ischémie intestinale chronique doit être limité aux malades n'ayant pas de possibilité de chirurgie conventionnelle. References 1 N. Sivamurthy J.M. Rhodes D. Lee Endovascular versus open mesenteric revascularization: immediate benefits do not equate with short- term functional outcomes J Am Coll Surg 202 2006 859 867 2 E.L. Chaikof M.F. Fillinger J.S. Matsumura Identifying and grading factors that modify the outcome of endovascular aortic aneurysm repair J Vasc Surg 35 2002 1061 1066 3 L.M. Taylor Jr. G.L. Moneta L'ischémie intestinale Ann Chir Vasc 5 1991 403 406 4 G.B. Zelenock L.M. Graham W.M. 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