Otite moyenne aiguë en pédiatrie ambulatoire : caractéristiques épidémiologiques et cliniques après l’introduction du vaccin antipneumococcique conjugué 7 valent (PCV7)

Résultats L’OMA représentait 5,8 % des 43 433 consultations enregistrées entre septembre 2007 et février 2008, soit 6,2 cas/semaine par pédiatre. Parmi les 3141 cas d’OMA évaluables (âge moyen 16,7 ± 8 mois, pic d’incidence à 10 mois), 99 % des patients avaient été vaccinés par le PCV7 et 42,1 % étaient gardés en crèche. Les otites récidivantes représentaient 24,5 % des cas et 51 % des enfants avaient reçu un antibiotique dans les 3 mois précédant l’inclusion. Au moment du diagnostic, 47,1 % avaient de la fièvre (≥ 38,5 °C), 74,5 % avaient une otalgie et 4,7 % présentaient une otorrhée. Les otites fébriles et douloureuses représentaient 29,5 % des cas et les syndromes otites conjonctivites 18,2 % des cas. Le plus souvent, une antibiothérapie a été prescrite (98,7 %) : cefpodoxime proxétil, 59 % et amoxicilline-acide clavulanique, 37 %. Le taux d’échec était de 6,4 % et le risque d’échec était plus élevé chez les enfants en crèche (OR = 1,50, [1,10;2,05]), âgés de moins de 18 mois (OR = 1,47, [1,06;2,04]) et ayant des antécédents d’OMA récurrentes (OR = 1,45, [1,02;2,06]). Conclusion Malgré l’utilisation du PCV7, l’OMA demeure une infection très fréquente et une des principales raisons de prescription d’antibiotiques. Summary Background In US, pneumococcal conjugate vaccine (PCV7) had reduced the burden of AOM and changed the profile of the disease. Prior to PCV7 implementation in France, AOM represented 8% of pediatricians visits and failure rate was 12%. The aim of this study is to describe the epidemiologic characteristics of AOM after PCV7 implementation. Methods From 2007 to 2008, 30 pediatricians enrolled 3141 patients 3 to 36 months old with AOM. Standardized history and physical examination findings were recorded. Factors related to AOM failures were identified by multivariate logistic regression. Results AOM accounted for 5.8% of the 43 433 visits or 6.2 cases/week per pediatrician. Among 3141 evaluable AOM cases (mean age 16.7 ± 8 months, peak incidence at 10 months), 99% had been vaccinated with PCV7 and 42.1% attended day care (DCC). Recurrent AOM comprised 24.5% of cases and 51% of children had received ATB in the last 3 months. At the time of diagnosis, 47.1% had fever ≥ 38,5 °C, 74.5% otalgia and 4.7% otorrhea. Febrile and painful AOM accounted for 29.5% of cases and cunjunctivitis-otitis syndrome for 18.2%. ATB was prescribed in 98.7% of cases (cefpodoxime proxetil, 59% and amoxicillin/clavulanate, 37%). The failure rate was 6.4% and failure risk was greater in children in DCC (OR = 1.50, [1.10;2.05]), young age < 18 months (OR = 1.47, [1.06;2.04]) and history of recurrent AOM (OR = 1.45, [1.02;2.06]). Conclusion Despite PCV7 implementation, AOM remains a very frequent childhood infection and a major reason for ATB prescriptions. 1 Introduction L’otite moyenne aiguë (OMA) est la plus fréquente des infections bactériennes de l’enfant et la première cause de prescription d’antibiotiques en pédiatrie [1,2] . Les 2 bactéries le plus souvent impliquées dans les OMA sont Streptococcus pneumoniae (Sp) et Haemophilus influenzae (Hi) [3,4] . En France, depuis une vingtaine d’années, la résistance aux antibiotiques de Sp et de Hi a évolué. Si une augmentation de la résistance de ces souches a été observée dans les années 1990, depuis l’année 2000, on assiste à une réduction de la résistance aux antibiotiques du pneumocoque mais aussi de Hi par diminution des souches sécrétrices de β-lactamases [5–10] . Concernant le pneumocoque, la réduction de la proportion des souches résistantes est la résultante, d’une part, de la diminution de l’utilisation des antibiotiques et, d’autre part, de l’introduction du vaccin pneumococcique conjugué 7 valent (PCV7) [10,11] . En effet, le PCV7 commercialisé en 2002, en France, a entraîné une large diminution des pneumocoques de sérotypes vaccinaux, ces souches étant les plus résistantes aux antibiotiques, la résistance a ainsi baissé de manière considérable [10,12] . Pour Hi, la réduction significative des souches sécrétrices de β-lactamases observée est probablement la conséquence, d’une part, de la diminution de l’utilisation des antibiotiques et, d’autre part, du type d’antibiotique utilisé (cefpodoxime proxetil et amoxicilline-acide clavulanique) qui ne confèrent aucun avantage écologique aux souches sécrétrices de β-lactamases [5,11] . Aux États-Unis, en dehors des modifications du profil de résistance du pneumocoque, le PCV7 a entraîné, d’une part, une réduction du nombre de consultation pour OMA [13] et, d’autre part, une modification du profil bactériologique des OMA [3,4,14,15] . Les études pré-AMM n’avaient montré qu’une réduction modeste du nombre d’OMA (moins de 10 %) [16,17] , en effet, l’étude finlandaise d’Eskola et al. rapportait une diminution de 6 % (95 % IC [4;16] du nombre global d’OMA. En revanche, les études sur le terrain aux États-Unis montrent des résultats plus marqués avec une diminution du nombre de consultation pour OMA chez les enfants de moins de 2 ans d’environ 20–25 % selon les études [13,18,19] . Concernant la modification du profil bactériologique des OMA, elle s’est réalisée en 3 temps : avant l’implémentation du PCV7, Sp était le pathogène le plus fréquemment retrouvé dans le pus d’oreille [7] , lors de l’introduction du PCV7, Hi est devenu prépondérant [20,21] mais actuellement une nouvelle évolution est observée avec une augmentation de Sp lié aux sérotypes de remplacement non contenus dans le PCV7 [3,14,22,23] . Il existe très peu d’études, en France, qui décrivent les caractéristiques cliniques et épidémiologiques des OMA [1,24] . En 1994, ACTIV avait conduit une étude épidémiologique sur l’OMA avec un groupe de 12 pédiatres libéraux [1] . Chaque pédiatre voyait en moyenne 5 OMA par semaine et cette pathologie représentait 7,7 % de toutes les consultations (IC 95 % [7,4 %;8,0 %]. L’antibiotique le plus prescrit pour OMA était l’amoxicilline-acide clavulanique (66 %) et le pourcentage d’échecs était de 12 % (IC 95 % [10,4 %;13,7 %] [1] . Le but de ce travail est de décrire après l’implémentation du PCV7 dans une population d’enfants de 3 à 36 mois, les principales caractéristiques cliniques de l’OMA, de préciser les modalités de prise en charge et d’évaluer le nombre d’échecs et de récidives. 2 Patients et méthodes En 2007, une enquête épidémiologique, prospective, nationale et multicentrique a été mise en place par les associations ACTIV et AFPA. Trente pédiatres devaient inclure 3000 enfants âgés de 3 à 36 mois ayant une OMA (premier épisode ou échec de traitement ou récidive). Les patients pouvaient être ré-inclus dans le registre autant de fois qu’un nouvel épisode d’otite survenait. S’agissant d’un registre, il n’y avait aucun critère d’exclusion. Les médecins devaient inclure les 100 premiers patients qui répondaient aux critères d’inclusion dans l’ordre auquel ils se présentaient aux consultations. 2.1 Définitions L’OMA était définie par les critères de Paradise [25] (opacité tympanique associée soit à une congestion intense ou à un bombement intense, ou à une congestion et un bombement modérés) associés à l’un des signes fonctionnels ou généraux suivant : une otalgie (ou ses équivalents : irritabilité), une fièvre, une conjonctivite. Les patients qui présentaient une otorrhée pouvaient également être inclus. Les otites récidivantes étaient définies par la présence de 3 OMA ou plus en 6 mois ou 4 OMA ou plus en 12 mois. L’échec, suivant les recommandations de l’Afssaps d’octobre 2005 [5] , était défini par l’aggravation, la persistance au-delà de 48 h après le début du traitement antibiotique, ou la réapparition dans les 4 j suivant la fin du traitement, des signes fonctionnels ou généraux, associées à des signes otoscopiques d’OMA purulente. Concernant l’otorrhée, l’association à des signes fonctionnels ou généraux n’était pas indispensable pour entrer dans la définition de l’échec. La récidive se définissait avec les mêmes signes que ceux de l’échec au-delà de 4 j après la fin du traitement et au maximum 30 j après la fin du traitement [5] . 2.2 Questionnaire Pour tous les patients, le pédiatre précisait sur un questionnaire : l’âge et le sexe de l’enfant, son mode de garde, son statut vaccinal antipneumococcique, ses antécédents d’otites récurrentes éventuelles, l’antibiothérapie prescrite dans les 3 derniers mois; la température maximale observée dans les 24 dernières h, l’existence ou non d’une otalgie, d’une irritabilité et d’une conjonctivite. La prise en charge thérapeutique de l’enfant était laissée au libre choix du pédiatre et si l’enfant revenait en consultation après le 1 er  épisode d’OMA, le pédiatre pouvait évaluer l’enfant en « échec » ou « non échec ». 2.3 Analyse statistique Une double saisie des données était effectuée à l’aide du Logiciel 4D software (version 6,4), et l’analyse des données a été effectuée en utilisant le Logiciel Staview II (SAS inc, ChicagoII, États-Unis). L’analyse multivariée a été réalisée en utilisant le Logiciel Intercooled Stata 8 (Stata Corp., College Station, TX, États-Unis). Les variables identifiées dans l’analyse univariée étaient l’âge, le sexe, la vaccination par le PCV7, l’utilisation des antibiotiques dans les 3 mois précédant l’inclusion, le mode de garde, la présence d’une fratrie, l’existence d’une conjonctivite, de fièvre et d’une otalgie. Les facteurs reliés aux échecs ou aux récidives d’OMA ont pu être identifiés par régression logistique ( odds ratios [OR] avec un intervalle de confiance à 95 % [IC]). 3 Résultats 3.1 Place de l’otite moyenne aiguë en pratique pédiatrique de ville De septembre 2007 à février 2008, parmi les 43 433 consultations enregistrées par 26 pédiatres, l’OMA représentait 5,8 % des cas, IC 95 % [4,9 %;6,6 %]. Le nombre moyen de consultations par semaine était de 106,5 et le nombre moyen d’OMA était de 6,2 par semaine. 3.2 Caractéristiques démographiques et antécédents des patients Le pic des inclusions des 3141 OMA se situait en novembre (24,5 %) et le minimum des inclusions en février (8,1 %). Le tableau I montre les caractéristiques démographiques, les antécédents et la symptomatologie des patients inclus. L’âge moyen était de 16,7 mois ± 8,0 (médiane à 15,2, extrêmes : 1,1 mois–50,5 mois) ; le pic de fréquence était à 10 mois et la grande majorité des enfants (93 %) avaient moins de 30 mois (fig. 1) . 3.3 Traitements des otites moyennes aiguës Un antibiotique a été prescrit pour 98,7 % des OMA, le plus souvent il s’agissait du cefpodoxime proxetil (58,8 %) suivi de l’amoxicilline-acide clavulanique (33,8 %). Le cefpodoxime proxetil était significativement plus souvent prescrit en cas de syndrome otite conjonctivite (70,9 %, p = 0,04) par rapport aux otites fébriles et douloureuses. En cas d’OMA fébriles et douloureuses, le cefpodoxime proxetil (47 %) et l’amoxicilline-acide clavulanique (44 %) étaient autant prescrits l’un que l’autre. La durée moyenne de prescription antibiotique était de 8,2 j ± 1,5 (médiane à 8). Un avis ORL avait rarement été demandé (3,8 %) et une paracentèse a été réalisée dans 0,8 % des cas. 3.4 Échecs d’otites moyennes aiguës Sur les 3141 enfants présentant une OMA, 2921 (93 %) ont pu être évalués en fin de traitement. L’absence d’évaluation de fin de traitement concernait le plus souvent des patients perdus de vue ( n = 195, 6,2 %). Dans 23 cas (0,7 %), l’évaluation n’a pas pu être réalisée car le patient n’avait pas reçu d’antibiotique lors du 1 er  épisode, dans 1 cas (0,03 %), l’enfant n’avait pas reçu les 48 h de traitement requise pour être analysé en « échec » et dans 1 cas (0,03 %), le patient avait une infection intercurrente nécessitant un autre antibiotique avant la visite d’évaluation. Le taux d’échec était de 6,4 % IC 95 % [5,6 %;7,3 %] et les patients étaient alors revus dans un délai moyen de 9,9 j ± 3,4 (médiane à 10), au minimum 2 j après la première visite et au maximum 15 j après. Les échecs ( n = 187) survenaient plus souvent en novembre (7,0 %) et plus rarement en janvier (3,7 %), p = 0,04. L’antibiotique sous lequel survenait l’échec était le cefpodoxime proxétil dans 64,7 % des cas et l’amoxicilline-acide clavulanique dans 26,2 % des cas ( p < 0,001). Une consultation ORL a rarement été demandée (27 cas, 14,4 %) et une paracentèse a été réalisée dans 13 cas (7 % des échecs et 48,1 % des consultations ORL). Les facteurs liés au risque d’échec sont présentés dans le tableau II . L’analyse multivariée a montré que le risque d’échec était plus élevé chez les enfants gardés en crèche (OR = 1,50, [1,10;2,05], p = 0,009), âgés de moins de 18 mois (OR = 1,47, [1,06;2,04], p = 0,021) et ayant des antécédents d’OMA récurrentes (OR = 1,45, [1,02;2,06], p = 0,037). Les patients qui avaient reçu un antibiotique dans les 3 mois qui précédaient l’inclusion avaient tendance à avoir un risque d’échec plus important (OR 1,38 [0,98;1,94], p = 0,065). Pour traiter l’échec, le traitement le plus souvent prescrit était l’amoxicilline-acide clavulanique (31,0 %) suivi de la ceftriaxone (25,5 %) et de l’amoxicilline (16,3 %). 3.5 Récidives d’otites moyennes aiguës Les récidives représentaient 20,4 % des cas IC 95 % [18,9 %;21,9 %] et les patients étaient revus dans un délai moyen de 24,9 j ± 7,4 (médiane à 24), au minimum 10 j après la première visite et au maximum 40 j après. L’antibiotique sous lequel survenait la récidive était le cefpodoxime proxétil dans 56,1 % des cas et l’amoxicilline-acide clavulanique dans 27,1 % des cas. Parmi les 576 patients qui étaient en récidive, 57 (9,9 %) ont été adressés à l’ORL. Une paracentèse a été réalisée dans 10 cas (1,7 % des récidives et 17,5 % des consultations ORL pour récidive). Les antibiotiques prescrits pour le traitement de la récidive étaient le plus souvent l’amoxicilline-acide clavulanique (46,3 %) suivi du cefpodoxime proxetil (36,9 %). Les facteurs liés au risque de récidives sont présentés dans le tableau II . L’analyse multivariée a montré que le risque de récidive augmentait significativement avec le mode de garde en crèche (OR 1,76 [1,45;2,14], p < 0,001) et l’âge inférieur à 18 mois (OR 1,5 [1,22;1,84], p < 0,001). Les patients récidivistes (≥ 3 OMA en 6 mois ou ≥ 4 OMA en 12 mois) étaient également plus à risque de récidive (OR 1,41 [1,12;1,78], p = 0,003). Les patients ayant reçu une antibiothérapie dans les 3 mois précédant l’inclusion étaient également plus à risque de récidive (OR 1,46 [1,18;1,80], p < 0,001). Les patients présentant une OMA fébrile et douloureuse étaient moins à risque de récidive (OR 0,77 [0,63;0,96], p = 0,022). 4 Discussion Avant l’introduction du PCV7 en France, une étude épidémiologique, de méthodologie similaire avait décrit les caractéristiques cliniques et épidémiologiques de l’OMA en France [1] . Si on compare la période prévaccinale [1] à celles de la période vaccinale (étude actuelle), on constate qu’un certain nombre de caractéristiques démographiques n’ont pas varié : l’OMA touche toujours préférentiellement les garçons (53 % dans les 2 études), le pic de fréquence se situe encore entre 9 et 10 mois et le mode de garde le plus fréquent reste la crèche (36 % en 1994 et 42,1 % actuellement). Ces caractéristiques démographiques sont retrouvées dans la littérature avec des taux semblables [26] . Concernant la symptomatologie, l’otorrhée demeure rare (5,7 % en 1994 et 4,7 % en 2008), la conjonctivite présente dans 16 % des cas (IC 95 % [14,8 %;17,2 %]) en période prévaccinale semble avoir légèrement augmenté actuellement, 18,2 % des cas (IC 95 % [17,0 %;19,5 %]). Si au moment du diagnostic, 47,1 % avaient de la fièvre (≥ 38,5 °C) et 74,5 % avaient une otalgie dans l’étude actuelle, des taux similaires avaient été retrouvés antérieurement (37 % d’enfants fébriles et 77 % d’enfants otalgiques). L’introduction du PCV7, en France, ne semble pas avoir modifié les caractéristiques démographiques et la symptomatologie des OMA. En revanche, alors que l’OMA représentait 7,7 % des consultations pédiatriques (IC 95 % [7,4 %;8,0 %]) et que le taux d’échec était de 12 % (IC 95 % [10,4 %;13,7 %] [1] ), ces taux semblent avoir diminué et sont respectivement de 5,8 % (IC 95 % [5,6 %;6,0 %]) et de 6,4 % (IC 95 % [5,6 %;7,3 %]). Ces réductions « apparentes » (respectivement de 25 et 45 %) ne peuvent pas être attribuées exclusivement au vaccin, même si ces résultats sont également retrouvés dans plusieurs séries notamment aux États-Unis [16,19,27–31] . D’autres facteurs comme les modifications des pratiques, (critères diagnostics, qualité des tympanoscopes, réduction de l’utilisation des antibiotiques) peuvent aussi jouer un rôle dans cette diminution. Par ailleurs, les facteurs qui augmentent habituellement le risque d’échecs ou de récidives comme le mode de garde en crèche, le jeune âge et les antécédents d’otites récidivantes, ont également été retrouvés dans notre étude [1,24] . L’autre changement que nous avons pu constaté en comparant ces 2 études est la prescription d’antibiotique, en effet, alors que l’antibiotique le plus prescrit pour OMA était l’amoxicilline-acide clavulanique (66 %) aujourd’hui, il a été remplacé par le cefpodoxime proxétil (58,8 %). De fait, l’antibiotique sous lequel survient l’échec d’OMA aujourd’hui est le cefpodoxime proxétil dans 64,7 % des cas et l’amoxicilline-acide clavulanique dans 26,2 % des cas ( p < 0,001). Les différentes stratégies antibiotiques instituées par les pédiatres étaient également fonction de l’épidémiologie bactérienne potentielle, ainsi, le cefpodoxime proxetil était significativement plus souvent prescrit en cas de syndrome otite conjonctivite (suspicion d’otite à H.   influenzae ) par rapport aux otites fébriles et douloureuses [32] . En cas d’OMA fébriles et douloureuses, le cefpodoxime proxetil (47 %) et l’amoxicilline-acide clavulanique (44 %) étaient autant prescrits l’un que l’autre. Par ailleurs, alors que la paracentèse est indiquée chez le nourrisson pour documenter bactériologiquement (culture et antibiogramme) les échecs du traitement antibiotique [33] , les résultats de notre étude montrent qu’une consultation ORL n’est pratiquement jamais demandée et qu’une paracentèse est très rarement réalisée (7 % des échecs et 48,1 % des consultations ORL). Malgré l’utilisation du PCV7, l’OMA demeure donc une pathologie fréquente chez l’enfant et encore une raison importante de prescription d’antibiotiques. Déclaration d’intérêts Pour tous les auteurs aucun, sauf pour WP Hausdorff, employé au Pediatric Global Vaccine Development (Wavre en Belgique) GSK Biologicals Financement de l’étude GSK biologicals. Communication préliminaire French epidemiologic survey of acute otitis media (AOM) in ambulatory practice. Poster, congrès European Society for Paediatrics Infectous Diseases (ESPID) mai 2010, Nice. Remerciements Nous remercions les pédiatres qui ont participé à cette étude : Benani Mohamed, Bensoussan-Ambacher Catherine, Cohen Robert, Corrard François, Dubosc-Brigot Mireille, Elbez Annie, Elbhar Jacques, Ferte-Devin Catherine, Goldrey Marie, Gosselin Juliette, Hayat André, Hunin Michel, Kassmann Kai, Koskas Marc, Lastmann-Lahmi Chantal, Leveque Jean-Claude, Michot Anne-Sylvestre, Nave Isabelle, Romain Catherine, Romain Olivier, Rondeau Marie-Charlotte, Schlemmer Catherine, Thollot Franck, Vie Le Sage François, Wollner Alain, Wollner Claudie. Nous remercions également le Dr F. de La Rocque, N. Kohn, S. Tortorelli, M. Pereira, I. Ramay et C. Maillot. Références [1] Cohen R, Levy C, Boucherat M, et al. Enquête épidémiologique sur l’OMA en pratique de ville. Med Enfance 1996;16(2):27–31. [2] L.F. McCaig J.M. Hughes Trends in antimicrobial drug prescribing among office-based physicians in the United States JAMA 273 3 1995 214 219 [3] M.E. Pichichero J.R. Casey A. 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