Traitement du syndrome des antiphospholipides, place des anticoagulants oraux directs

Le traitement des manifestations thrombotiques veineuses du SAPL repose sur l’utilisation d’un anti-vitamine K (AVK) avec une cible d’INR entre 2 et 3. Une durée de traitement prolongée est la règle au cours du SAPL du fait d’un risque de récidive en l’absence de traitement de l’ordre de 60 %. Dans ce contexte, le recours à un anticoagulant oral direct (AOD), du fait entre autres de sa facilité d’utilisation et de son moindre risque hémorragique semble pertinent. L’expérience des AOD dans le SAPL hormis quelques cas cliniques rapportés, se limitait il y a encore peu à quelques patients. La majorité des patients avait un SAPL veineux et le traitement par AOD était initié à distance de l’épisode thrombotique. La survenue de récidives sous AOD survenait essentiellement chez les patients à haut risque (triple positivité). Récemment, l’étude RAPS (Rivaroxaban for AntiPhospholipid Syndrome) a comparé chez 116 patients avec un SAPL veineux, l’intensité de l’anticoagulation sous rivaroxaban et sous warfarine en mesurant la génération de thrombine à la randomisation et à J42. Les résultats, basés sur des tests biologiques sont difficiles à interpréter du fait d’une discordance entre le pic de thrombine et le potentiel endogène de thrombine en fonction des traitements et ne permettent pas de valider l’utilisation du rivaroxaban en première intention dans le SAPL veineux. De même, l’essai TRAPS (The Trial on Rivaroxaban in AntiPhospholipid Syndrome) a évalué l’efficacité du rivaroxaban et de la warfarine chez les patients SAPL à haut risque (triple positif). L’étude a été interrompue prématurément après 120 inclusions du fait d’un excès d’événements (récidives thrombotiques et accidents hémorragiques) dans le groupe rivaroxaban. Enfin, un autre essai clinique randomisé est en cours, il s’agit de l’essai ASTRO-APS (Apixaban for the Secondary Prevention of Thromboembolism Among Patients With the AntiphosPholipid Syndrome; ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02295475) s’intéressant aux patients SAPL sous anticoagulant en prévention secondaire de la thrombose. Cette étude évaluant l’efficacité de l’apixaban (5 mgx2 par jour) comparativement à la warfarine (INR cible 2-3) dans la récidive d’évènement thrombotique, la survenue d’hémorragies majeures et de décès devrait nous apporter des informations complémentaires quant à l’efficacité des AOD au cours du SAPL. Néanmoins, à ce jour, les données disponibles concernant les AOD dans le SAPL ne nous permettent pas de préconiser ce traitement en remplacement de la warfarine, et leur utilisation doit se discuter au cas par cas en présence d’une contre-indication ou d’une intolérance aux AVK.