Toxicité hépatique accrue du paracétamol chez les patients atteints de myopathies : discussion autour d’un cas et revue de la littérature

Introduction Les hepatites aigues graves secondaires a un surdosage en paracetamol sont une complication bien connue de ce traitement. Cinq cas d’hepatite aigue fulminante secondaire au paracetamol a dose therapeutique chez des patients myopathes ont ete rapportes dans la litterature dont seulement deux chez des adultes. Nous presentons ici un nouveau cas ayant conduit a une hospitalisation en reanimation. Observation Une femme de 30 avec pour antecedent notable une amyotrophie spinale infantile de type II est hospitalisee en service de medecine interne pour cephalees, nausees et vomissements evoluant depuis dix jours dans le cadre d’un traitement contraceptif progestatif introduit recemment. Son traitement habituel inclut Aerius, seretide, singulair pour un asthme, coumadine pour une phlebite femorale externe et une automedication par paracetamol a dose d’1 gramme toutes les 8 heures depuis 5 jours du fait des cephalees. A l’entree, la biologie retrouve une discrete cytolyse en ALAT a 4 fois la normale et ASAT a 3 fois la normale ainsi qu’une acido-cetose d’un jeun lie aux vomissements. Devant les cephalees et le contexte de traitement progestatif, une IRM cerebrale elimine la thrombophlebite. Des l’admission un traitement antiemetique par droperidol est instaure avec arret du progestatif et le paracetamol est poursuivi a raison de 3 grammes par 24 heures pour un poids de 56 kg. Soixante-douze heures apres l’admission, les cephalees et les vomissements s’amendent mais la biologie retrouve une hepatite aigue avec ASAT a 7608, ALAT 6405, gammaGT a 284 et facteur V a 19 %. La patiente est transferee en reanimation medicale pour surveillance. Le bilan viral et auto-immun est negatif. La paracetamolemie est augmentee a 38,1 mg/L et le score de RUCAM a + 8 est en faveur d’une probable hepatite aigue secondaire au paracetamol. L’arret du paracetamol et l’instauration d’un traitement par N-acetylcysteine adaptee au poids va permettre une regression complete du tableau d’hepatite et de l’insuffisance hepatocellulaire. Discussion Les donnees de la litterature avancent plusieurs hypotheses physiopathologiques incluant notamment une baisse du glutathion et une activite accrue du CYP2E1, mais les mecanismes aboutissant a cette toxicite majoree du paracetamol chez le myopathe ne sont pas connus. Dans notre observation la denutrition et l’acido-cetose de jeun occasionnee par les vomissements ont probablement egalement participe a l’aggravation de la toxicite hepatique du paracetamol. Sur les cinq cas rapportes dans la litterature, deux concernent une amyotrophie spinale infantile de type II. Les autres cas se referent a d’autres myopathies suggerant que cette toxicite accrue du paracetamol n’est pas specifique a une myopathie donnee. Conclusion La possible gravite d’un surdosage meme minime en paracetamol chez une patiente myopathe met en garde le praticien, de l’urgentiste a l’interniste, sur l’importance d’une surveillance du bilan hepatique et d’une adaptation stricte des posologies du paracetamol en fonction du poids. Ainsi a l’image des regles de prescription appliquees en pediatrie, il semble prudent chez ces patients de calculer la dose a raison de 15/mg/kg/6 heures et de s’y tenir strictement.