Le Caractère Granulomateux Des Uvéites Est-Il Un Élément Pertinent Pour Leur Diagnostic Étiologique ? Étude Rétrospective Cas-Témoin De 239 Patients

L’examen ophtalmologique, par certains éléments sémiologiques, peut orienter le bilan étiologique au cours des uvéites. Parmi ceux-ci, le caractère granulomateux de l’uvéite en chambre antérieure est habituellement associé à une origine infectieuse, une sarcoïdose, une sclérose en plaques, ou certaines pathologies exclusivement ophtalmologiques. L’objectif de cette étude est d’évaluer la pertinence du caractère granulomateux de l’uvéite pour le diagnostic étiologique. Étude rétrospective monocentrique incluant des patients référés entre janvier 2009 et décembre 2014 pour le bilan étiologique d’une uvéite sans élément d’orientation. Les uvéites s’intégrant dans le cadre de pathologies purement ophtalmologiques, de pathologies infectieuses ou inflammatoires évidentes, ainsi que celles s’intégrant dans une pathologie déjà identifiée ont été exclues de l’analyse. Les patients avec une uvéite considérée comme granulomateuse (groupe A) après examen ophtalmologique dans un centre expert dans la prise charge des uvéites ont été comparées à des uvéites non granulomateuses (groupe B). Le caractère granulomateux était défini par l’aspect des précipités rétro-descemétiques (volumineux, voire en graisse de mouton) et/ou par la présence de nodules iriens (Busacca ou Koeppe). Cent vingt-trois uvéites granulomateuses ont été comparées à 116 uvéites non granulomateuses. Les constatations ophtalmologiques définissant le caractère granulomateux de l’uvéite étaient : volumineux précipités rétro-descemétiques (n = 99), prenant un aspect dit en graisse de mouton dans 14 cas, nodules iriens (n = 24). Les groupes étaient similaires en termes d’âge et de sexe. Les caractéristiques ophtalmologiques suivantes étaient similaires entre les 2 groupes (A vs B) : bilatéralité, atteinte antérieure isolée, panuvéite et oedème maculaire cystoïde. On retrouvait en revanche plus fréquemment une atteinte du segment intermédiaire avec un aspect en œuf de fourmi (snowballs) dans le groupe granulomateux (32 % vs 19 %, p = 0,027). La présence de signes cliniques extra-ophtalmologiques d’orientation était comparable entre les 2 groupes. Le nombre de patients avec une enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) augmentée était comparable entre les groupes A et B (47 % vs 44 % respectivement, p = 0,70), de même que le nombre de patients ayant une intradermo-réaction et/ou un test Quantiféron positifs (55 % vs 45 %, p = 0,12). Les uvéites granulomateuses étaient plus fréquemment associées à la présence d’anomalies évocatrices de sarcoïdose (adénopathies médiastino-hilaires et/ou atteinte interstitielle) au scanner thoracique (46 % vs 29 %, p = 0,008). Lorsqu’une fibroscopie bronchique était réalisée (n = 78 dans le groupe A, n = 58 dans le groupe B), le taux de LBA contributif (lymphocytose alvéolaire supérieure à 15 % avec un rapport CD4/CD8 > 3,5) et de biopsies bronchiques anormales était semblable entre les 2 groupes. À l’issu du bilan étiologique, le taux d’uvéite restant de cause indéterminée était similaire entre les 2 groupes (35 % vs 32 %, p = 0,68). La répartition des principales étiologies mises en évidence était également comparable entre les groupes A et B pour la sarcoïdose, qu’elle soit prouvée ou présumée (16 % vs 10 %, p = 0,19), et l’uvéite associée à une tuberculose latente (34 % vs 23 %, p = 0,09). Il y avait en revanche significativement plus d’uvéite associée à l’antigène HLA B27 (6 % vs 0 %, p = 0,006) et s’intégrant dans une maladie de Behçet (9 % vs 0 %, p = 0,0003) dans le groupe non granulomateux. L’association d’une uvéite granulomateuse à des œufs de fourmi (n = 39) était en revanche significativement associée à un diagnostic de sarcoïdose prouvée ou présumée (26 %) comparativement aux uvéites granulomateuses ou non sans œufs de fourmi (12 % et 6 %, respectivement, p = 0,004). L’association d’une uvéite granulomateuse à une choroïdite multifocale (n = 16) tendait à être associée à un diagnostic de sarcoïdose (31 %) comparativement aux uvéites granulomateuses ou non sans choroïdite multifocale (14 % et 11 %, respectivement, p = 0,08). Le caractère granulomateux d’une uvéite pris de façon isolé n’est pas un élément permettant d’orienter le diagnostic étiologique des uvéites. Il est plus fréquemment associé à des anomalies scanographiques évocatrices de sarcoïdose, mais ne rend pas compte d’un taux supérieur de diagnostic élucidé. Son association avec des œufs de fourmi ou une choroïdite multifocale oriente en revanche plus fréquemment vers le diagnostic de sarcoïdose.