Déclaration informatisée des évènements indésirables : un outil pour les comités de retour d’expérience en anesthésie

Décrire les caractéristiques des évènements indésirables de novembre 2009 à décembre 2013 déclarés par système informatique, et en discuter l’apport pour la mise en place des comités de retour d’expérience. Étude rétrospective monocentrique. L’analyse des évènements indésirables a porté sur les caractéristiques du patient, l’heure, le lieu de survenue, la nature et les conséquences de l’évènement. Sur la période de l’étude, 268 évènements étaient déclarés. Le taux d’évènements indésirables déclarés était de 1,1 %. L’âge médian des patients était de 61ans, le score ASA médian était de 2. Les déclarations étaient faites dans 53,3 % des cas par les médecins, et le plus souvent entre 8h et 14h (57,4 %). Les évènements déclarés survenaient le plus souvent en salle d’intervention (70 % des cas), et étaient liés à un défaut d’organisation dans 29,1 % des cas. Ils étaient considérés graves dans 7,8 % des cas. Le score ASA des patients chez lesquels un évènement indésirable grave survenait était significativement plus élevé. Les évènements indésirables déclarés sont le plus souvent des évènements porteurs de risque qui surviennent en heure ouvrable. La mise en place des comités de retour d’expérience s’inscrit dans une politique de sécurité des soins dont l’objectif est d’analyser ces évènements puis d’en faire le retour d’expérience au profit de l’équipe. Leur travail repose sur un signalement efficace et exhaustif de ces évènements. Le recueil informatisé des EI peut être une aide pour ces comités en favorisant le processus de déclaration.