Carcinomes épidermoïdes invasifs après traitement par photothérapie dynamique de maladies de Bowen chez une patiente transplantée rénale

Introduction La phototherapie dynamique (PTD) est un traitement bien evalue et efficace des keratoses actiniques (KA) non hyperkeratosiques, des carcinomes basocellulaires (CBC) superficiels (hors visage) et des maladies de Bowen non operables des sujets immunocompetents. Ce traitement doit etre discute sur terrain d’immunodepression, notamment chez les greffes d’organe car il est aujourd’hui insuffisamment evalue. Nous rapportons la survenue rapide de carcinomes epidermoides (CE) invasifs apres traitement par PTD de deux maladies de Bowen de jambe chez une transplantee renale. Observations Il s’agit d’une patiente de 71 ans aux antecedents de polykystose hepato-renale greffee renale en 1996. L’examen dermatologique pre-greffe montrait des KA multiples du visage et des 2 jambes. Elle a ete revue regulierement apres la greffe pour des KA traitees par azote liquide et des CBC du visage traites par chirurgie en 2005 et 2007. Entre 2010 et 2011, alors qu’elle etait sous tacrolimus et rapamycine, on notait 11 maladies de Bowen confirmees histologiquement des dos des pieds, jambes et avant-bras traitees par chirurgie. A partir de 2012, dans un contexte de rejet de greffe, plusieurs nouvelles maladies de Bowen des jambes ont ete traitees par 5-fluorouracile et 2 de la jambe droite par 2 seances de PTD (lampe Akilite CL 128, Metvixia) en avril 2013. Six mois apres la PTD, on notait un aspect ulcero-bourgeonnant suspect des 2 zones traitees par PTD. L’analyse histologique confirmait le diagnostic de CE invasifs. Discussion Plusieurs etudes ont confirme l’interet de la PTD dans le traitement de la maladie de Bowen des sujets immunocompetents, avec une efficacite a 3 mois dans plus de 90 % des cas. Les etudes a long terme sont plus limitees, mais retrouvent un taux de recurrence a 5 ans de 17 % pour la PTD contre 34 % pour la cryotherapie, 19 % pour le curetage, 14 % le 5FU et 5 % la chirurgie. Ces resultats placent la PTD comme une alternative de choix pour les maladies de Bowen, en particulier lorsque la cicatrisation est plus delicate (sujets âges, jambes par exemple). Chez les patients greffes d’organe, le traitement par PTD n’a pas ete evalue dans de grandes series et reste controverse. Il n’a d’autre part jamais ete specifiquement evalue pour les maladies de Bowen. Notre cas est intrigant et doit faire reflechir aux indications de PTD chez les greffes car notre patiente n’a presente de CE invasifs que sur les zones traitees par PTD, alors qu’elle avait ete traitee pour de multiples autres maladies de Bowen. Conclusion La PTD est un choix therapeutique extremement utile pour le traitement de tumeurs cutanees superficielles chez l’immunocompetent. Sa place est a evaluer de facon precise chez les greffes d’organe. Quel que soit le traitement local choisi, il convient chez ces patients de diminuer au maximum le traitement immunosuppresseur et de privilegier les inhibiteurs de mTOR.