Angiœdème bradykinique associé à la prise d’inhibiteur de l’enzyme de conversion, révélé par la prise d’un inhibiteur de mTOR

Introduction L’efficacite et la tolerance des inhibiteurs de mTOR (mTORi) sont desormais bien connues en cancerologie et en transplantation. Si la survenue de certains effets secondaires peut etre anticipee et controlee, d’autres restent encore peu connus. Nous rapportons le cas d’un patient traite par inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) depuis de nombreuses annees, qui a developpe un angiœdeme bradykinique (AOB) apres l’introduction d’everolimus. Materiel et methodes Un homme de 83 ans etait traite par IEC depuis 15 ans pour une HTA. Un adenocarcinome renal etait diagnostique en 2010 et une deuxieme ligne de chimiotherapie par everolimus est decidee en decembre 2013, devant l’apparition d’une insuffisance renale. A j30 apparaissait un premier episode d’AO de l’hemilangue gauche, cedant spontanement en 15 heures. L’everolimus etait stoppe puis, devant l’absence de recidive, reintroduit a demi-dose puis a dose pleine. A j4 et j18 de la reintroduction apparaissaient deux recidives d’AO de topographie similaire, durant 72 et 16 h. Dans l’hypothese d’un AO histaminique (AOH), une perfusion de Solumedrol® administree per-critique a 1 mg/kg etait inefficace, posant le diagnostic d’AOB. Biologiquement, les dosages de tryptase, C4, dosages ponderal et fonctionnel de C1 inhibiteur etaient normaux, sans argument pour un AOB hereditaire ou acquis. Nous avons retenu le diagnostic d’AOB lie aux IEC et revele par l’everolimus. Apres discussion en RCP d’AOB, l’IEC etait arrete et l’everolimus poursuivi, sans recidive d’AO avec plusieurs mois de suivi. Discussion La bradykinine(B) est un puissant vasodilatateur via l’activation du recepteur B2 endovasculaire. Ce recepteur est inhibee par plusieurs molecules, principalement par l’enzyme de conversion de l’angiotensinogene et a moindre echelle par la dipetidyl-peptidase-4 (DPP4). Les AOB sont ainsi un effet secondaire connu des IEC. Les mTORi ont une action inhibitrice de la DPP4. C’est pourquoi la co-administration de ces deux traitements augmente fortement le risque d’AOB. Il a ete demontre que 3,8 % des patients cotraites par IEC et mTORi declenchent un AOB versus 0,5 % des patients traites par mTORi seuls et 0,5 % des patients cotraites par ARA2 et mTORi. Le centre national de reference des AO a kinines (CREAK) recommandent donc une evaluation stricte de la balance benefice-risque avant toute co-prescription d’IEC et mTORi. Il est aussi possible d’associer d’emblee un ARA2, car le risque d’AOB est moindre. En cas d’AOB, et apres arret de l’IEC, l’mTORi peut etre poursuivi. Conclusion En raison de la co-prescription frequente d’IEC et d’mTORi chez les patients transplantes renaux ou porteurs de cancers, cet effet secondaire doit etre connu afin d’optimiser leur prise en charge.