Chirurgie micrographique (CM) : le meilleur traitement des carcinomes basocellulaires (CBC) de mauvais pronostic

Introduction Nous rapportons 2 cas cliniques similaires, mais dont les modalites de prise en charge initiale ont conduit a des resultats tres differents. Patientes et methodes SDP 24 ans a ete traitee a la Reunion pour un CBC sclerodermiforme de la narine gauche. L’exerese etait complete, mais les marges histologiques, en controle standard, etaient tres etroites. La reconstruction s’est faite par greffe de peau totale (GPT). La patiente n’a pas ete prevenue du risque de recidive. La GPT s’est modifiee progressivement, la conduisant a consulter. A l’examen clinique, une zone suspecte de 21 × 13 mm deborde la GPT sans infiltration narinaire de pleine epaisseur. La biopsie confirme la recidive de sous-type infiltrant. La RCP recommande une exerese par CM-cryocongelation. MO 34 ans a depuis 4 mois une petite croute recidivante de la narine droite. La biopsie diagnostique un CBC infiltrant. Elle est operee par un plasticien par slow-Mohs (CM-paraffine) suivi de cicatrisation dirigee. Malgre 2 exereses successives, les marges laterales et profondes sont au contact de la tumeur. A l’examen clinique, il n’y a pas de tumeur visible. La RCP recommande une exerese par CM-cryocongelation. Resultats Pour SDP, les marges de la 1re etape a 4 mm sont massivement tumorales avec engainements perinerveux et infiltration musculaire. La 2e etape est indemne de reliquat tumoral, mais necessite l’amputation de la narine gauche et de la pointe du nez ( Fig. 1 ). La reparation est realisee par un lambeau frontal avec un prejudice fonctionnel et esthetique evident. Pour MO, 2 etapes sont necessaires pour etre en zone saine. La perte de substance finale est tres partiellement transfixiante, mais le rebord narinaire est preserve ( Fig. 2 ). La reconstruction se fait par GPT avec un bon resultat fonctionnel et esthetique. Discussion Nous rapportons ces 2 cas dont l’issue en termes de prejudice et de chance de guerison est tres differente, pour insister sur les points suivants : – il est indispensable de guerir les formes primaires avec une exerese tumorale complete. En cas de marges histologiques etroites pour un sous-type histologique agressif 1 ou dans une zone a haut risque de recidive1, la reprise est obligatoire. Pour des sous-types histologiques non agressifs1 et dans des zones a bas risque de recidive1, une surveillance etroite peut eventuellement etre proposee, en prevenant le patient ; – la chirurgie micrographique est le traitement de choix des CBC de mauvais pronostic1. Lorsque la technique avec cryocongelation n’est pas disponible, l’inclusion peut se faire en paraffine « slow-Mohs ». Le resultat est differe, mais la qualite du controle de 100 % des berges peritumorales est la meme. Conclusion Au total, la CM est le meilleur traitement des CBC de mauvais pronostic.