Effets comparés de la laparoscopie intrapéritonéale et de la laparoscopie extrapéritonéale sur le volume pulmonaire de fin d’expiration au cours de l’anesthésie générale par deux méthodes de mesure

Introduction Sur le plan pulmonaire, l’anesthesie generale provoque un collapsus alveolaire a l’origine d’une baisse de la capacite residuelle fonctionnelle (CRF), appele volume pulmonaire de fin d’expiration chez le patient intube. En chirurgie viscerale, la laparoscopie participe a la diminution de ce volume par compression mecanique du diaphragme due au pneumoperitoine (PP) [1] . Cependant, on connait peu les effets compares du pneumoperitoine intraperitoneal (PPI) et du pneumoperitoine extraperitoneal (PPE) sur la mecanique ventilatoire. L’objectif de notre etude etait d’evaluer les effets du PPI compares au PPE sur la fonction ventilatoire. Materiel et methodes Apres accord du comite d’ethique, 35 patients programmes pour une chirurgie laparoscopique etaient inclus. Le protocole d’anesthesie etait standardise. La ventilation etait realisee par un ventilateur Engstrom (General Electric) avec les parametres suivant : vt a 8 mL/kg, frequence respiratoire adaptee a l’EtCO2. Le volume pulmonaire de fin d’expiration etait mesure par deux techniques : une technique de lavage de l’azote (ventilateur Engstrom), et une technique de mesure de l’impedancemetrie pulmonaire de fin d’expiration (EELI) a l’aide du tomographe Pulmovista 500 (Drager). Les mesures etaient realisees avant le PP, puis pendant le PP avec une pression expiratoire positive (PEP) a 0, 5 et 10 cmH 2 0. Resultats Apres obtention d’un consentement eclaire, 9 patients etaient inclus dans le groupe laparoscopie extraperitoneale (groupe LEP), et 26 dans le groupe laparoscopie intraperitoneale (groupe LIP). Le PP diminuait significativement la CRF mesuree par technique de lavage de l’azote de 2115 a 1779 mL dans le groupe LEP et de 1710 a 1275 mL dans le groupe LIP. L’application d’une PEP a 5 cmH 2 O augmentait significativement la CRF dans les 2 groupes. Une PEP a 10 cmH20 ramenait la CRF a la valeur de depart dans les deux groupes ( Figure 1 A). L’EELI etait significativement augmentee apres le PP de 2,92 unites dans le groupe LIP et de 0,47 unites dans le groupe LEP. Dans le groupe LIP, cette augmentation de l’EELI predominait dans les quadrants gravite-independants, alors que la compliance thoracopulmonaire etait diminuee significativement apres la PP dans ce meme groupe. Discussion Notre etude montre que la CRF mesuree par technique de lavage de l’azote est diminuee apres application d’un PP, que ce soit lors de laparoscopie intra- ou extraperitoneale. Cette baisse de la CRF est attenuee par la PEP ; un niveau de 10 cmH 2 0 permet de retrouver la CRF de base. Pourtant, nous avons observe une augmentation significative de l’EELI dans les quadrants gravite-independants apres le PP intraperitoneal ( Figure 1 B), qui traduit une augmentation de la quantite de gaz dans la zone de poumon monitoree par le tomographe (entre le 4 eme et le 6 eme espace intercostal), constatee malgre une diminution de la CRF et de la compliance thoracopulmonaire. Ce resultat pourrait suggerer que lors de l’application du PP, il existe une distribution preferentielle du volume courant dans les zones gravite-independantes, qui pourrait generer une surdistention de ces memes zones.