Déclaration informatisée des événements indésirables : un outil pour la mise en place des CREX (comités de retour d’expérience) en anesthésie

Introduction Le decret no 2010-1408 du 12 novembre 2010 officialise la lutte contre les evenements indesirables (EI) dans les etablissements de sante. La mise en place de comites de retour d’experience (CREX) au sein des hopitaux est donc encouragee. Il s’agit de comites adaptes a partir des systemes de securite de l’aviation civile [1] . Leur mission est de promouvoir la culture de la securite des soins en prenant en charge les signalements des (EI), en organisant leur analyse, et en proposant des actions ameliorant la securite des soins. Leur fonctionnement repose donc sur la declaration des EI par les personnels soignants. Nous nous proposons de decrire les EI declares dans un service d’anesthesie par une methode informatique et les implications pour le fonctionnement d’un CREX au sein d’un tel service. Patients et methodes Etude retrospective des EI survenus de novembre 2009 a decembre 2013 au sein du service d’anesthesie de l’HIA Sainte Anne, a Toulon. La declaration des EI etait faite sur un fichier informatique par le personnel soignant. Les caracteristiques du patient concerne, l’heure, le lieu de survenue, la nature et les consequences de l’EI etaient renseignes. Un CREX etait mis en place dans ce service au cours de l’annee 2013. Une premiere action de ce CREX eut lieu en decembre 2013 apres analyse des EI declares. Resultats Sur la periode de l’etude, 268 EI ont ete declares pour 19 600 actes realises au bloc operatoire (1,1 %). L’âge moyen des patients etait de 60 ans (± 19), le score ASA median de 2 [2,3]. Les EI declares survenaient le plus souvent dans la tranche horaire 8h–14 h (57,4 %), et en salle d’intervention (70 % des cas). Les EI declares etaient lies a un defaut d’organisation dans 30 % des cas, a une intubation difficile non prevue dans 10 % des cas, a une defaillance du materiel dans 9 % des cas. On observait 12 cas de reaction allergique. Il etait declare 6 EI en rapport avec une erreur d’administration medicamenteuse, dont 4 au cours de l’annee 2013. Les EI declares etaient des EI graves (deces ou transfert en reanimation) dans 7,8 % des cas, et des evenements porteurs de risque (EPR) dans 92,2 % des cas. Lors de la mise en place du CREX dans le service d’anesthesie en 2013, les 2 premiers plans d’action entrepris l’ont ete sur la prevention de l’intubation difficile et des erreurs d’injection ( Fig. 1 ). Discussion La mise en place des CREX s’inscrit dans une politique de securite des soins. Le recueil informatise des EI peut etre une aide pour les CREX. En effet, un registre informatise permet une visualisation rapide d’un type d’EI redondant, permettant d’orienter les actions du CREX comme cela a ete le cas dans notre service. Notre etude montre que les EI les plus frequents sont lies a des defauts d’organisation. Il faut cependant souligner que ce type de registre n’est pertinent que si les personnels soignants adherent a la culture de securite des soins, et a la declaration des EI. L’implication des personnels etant heterogene, il existe un biais de representativite [2] . L’amelioration de la declaration passe par la formation des personnels a la culture de la securite et la mise en place d’une charte d’incitation a la declaration.