Risque thrombotique veineux de la femme jeune

La maladie thromboembolique veineuse (MTEV) resulte de l’interaction de facteurs de risque (FR) environnementaux, acquis et constitutionnels. En France, 4 a 4,5 millions de femmes sont exposees chaque jour a une contraception œstroprogestative (COP) et le nombre moyen de MTEV qui leur sont attribuables par an est d’environ 2500 [1] . En l’absence de FR associe, le risque de MTEV estime est d’environ 0,02 % par an avec les COP de 1 re et 2 e generation et de 0,04 % par an pour les COP de 3 e (soit 4 accidents par an au lieu de 2 pour 10 000 utilisatrices) [2] . La Haute Autorite de Sante (HAS) a recommande de privilegier les COP de 1 re et 2 e generation et decide du deremboursement des COP de 3 e [2] . Cette mesure a ete accompagnee de la publication de plusieurs informations, memos et documents d’aide a la prescription dont l’objectif est de renforcer la detection des femmes a risque par un interrogatoire standardise prenant en compte les antecedents personnels et familiaux et l’ensemble des facteurs de risque auxquels elles sont ou peuvent etre exposees [3,4] . La HAS n’a pas retenu le depistage systematique des FR biologiques constitutionnels (deficit en antithrombine, proteine C et S, facteur V Leiden (FVL) et mutation de la prothrombine [PT20210A]) [5] . L’absence de FR biologique est insuffisante pour ecarter tout risque de MTEV. L’identification des femmes a risque s’appuie sur l’interrogatoire et l’evaluation reguliere des facteurs de risque associes. L’identification d’un antecedent familial, dont la definition reste cependant a preciser, peut conduire a l’utilisation en 1 re intention d’une contraception progestative pure. La COP est un traitement dont les modifications de prescription, consequences de la polemique recente, semblent positives en termes de sante publique [6] . L’amelioration des connaissances de la MTEV et de ses FR cliniques et biologiques tend vers le developpement de scores pour augmenter la sensibilite des depistages. La MTEV au cours de la grossesse est une complication grave (environ 1/1000). Le risque de MTEV au cours de la grossesse est environ 2 a 5 fois plus eleve que dans la population generale et bien superieur dans le postpartum. Les principaux referentiels proposent une stratification du risque en fonction des FR acquis ou constitutionnels [7–10] . De nombreux facteurs modulent ce risque : – antecedent thrombotique veineux personnel, antecedent familial chez un collateral, âge > 35 ans, obesite, immobilisation, tabagisme, comorbidites (cardiaque, inflammatoire, infectieuse, syndrome nephrotique), insuffisance veineuse severe, immobilisation > 3 jours, interventions chirurgicales, voyages ; – lies a la grossesse : grossesse gemellaire, grossesses multiples, aide medicale a la procreation ; – lies au postpartum : pre-eclampsie et retard de croissance intra-uterine, cesarienne en particulier en situation d’urgence, hemorragie du postpartum > 1000 mL, chirurgie du postpartum, infection ; – biologiques acquis (SAPL) ou constitutionnels : deficits en antithrombine, proteine C ou S, FVL ou PT20210A. En cas d’antecedents de MTEV, les circonstances de survenue et/ou facteur(s) declenchant(s) doivent etre identifies avec precision pour adapter les modalites de prevention. Une evaluation reguliere des facteurs de risque associes au cours de la grossesse est preconisee. La prevention du risque thrombotique repose sur les HBPM prescrites a posologie preventive, intermediaire ou curative, initiee precocement pour les patientes a risque thrombotique eleve et maintenue au minimum 6 semaines dans le postpartum. La gestion des anticoagulants au moment de l’accouchement doit etre dans la mesure du possible anticipee par l’equipe medicale et expliquee a la patiente. La encore, l’amelioration des connaissances permet le developpement de scores pour adapter au mieux la prevention du risque thrombotique au cours de la grossesse, du peripartum et du postpartum. Le depistage et la prise en charge des patientes a risque requierent l’appropriation par les equipes medicales des referentiels et recommandations nationales et internationales, une concertation multidisciplinaire et la reevaluation reguliere des protocoles des services.