N o 362 - Déclenchement de l'ovulation en présence d'un syndrome des ovaires polykystiques.

Resume Objectif Evaluer les options pharmacologiques et non pharmacologiques actuellement offertes pour le declenchement de lu0027ovulation chez les femmes atteintes du0027un syndrome des ovaires polykystiques (SOPK). Options La presente directive clinique passe en revue les donnees probantes appuyant les diverses methodes de declenchement de lu0027ovulation en presence du0027un SOPK. Resultats Les resultats a lu0027etude sont les taux du0027ovulation, de grossesse et de naissance vivante, ainsi que les effets secondaires. Donnees Nous avons examine des etudes publiees entre 2000 et 2016, recuperees au moyen de recherches dans Medline a lu0027aide du0027une terminologie et de mots-cles appropries. Nous avons tenu compte des resultats provenant de revues systematiques, du0027essais cliniques randomises, du0027essais cliniques controles et du0027etudes observationnelles. Nous avons egalement tenu compte de la litterature grise (non publiee) trouvee sur les sites Web du0027organismes du0027evaluation des technologies de la sante et du0027autres organismes lies aux technologies de la sante,dans des collections de directives cliniques et dans des registres du0027essais cliniques, et obtenue aupres du0027associations nationales et internationales de medecins specialistes. Valeurs Les donnees recueillies ont ete analysees par le Comite du0027endocrinologie de la reproduction et du0027infertilite de la Societe des obstetriciens et gynecologues du Canada. La qualite des donnees a ete evaluee au moyen des criteres proposes par le Groupe du0027etude canadien sur les soins de sante preventifs. Avantages, desavantages et couts Les avantages comprennent la perte de poids et lu0027amelioration des taux du0027ovulation, de grossesse et de naissance vivante. Parmi les inconvenients potentiels, notons les effets secondaires des medicaments et les grossesses multiples. Validation La presente directive clinique a ete evaluee et approuvee par le Comite du0027endocrinologie de la reproduction et du0027infertilite de la SOGC. Conclusion Une fois le diagnostic de SOPK pose, la prise en charge initiale de lu0027infertilite devrait comprendre la perte de poids et lu0027exercice physique de facon a ce que la patiente se trouve sous le seuil du0027obesite de classe 2 (IMC  2 ), su0027il y a lieu. Par la suite, le traitement medical de premiere intention pour le declenchement de lu0027ovulation devrait comprendre lu0027administration du0027inhibiteurs de lu0027aromatase (maintenant consideres comme etant surs et efficaces) et de modulateurs selectifs des recepteurs œstrogeniques, selon leur disponibilite. Les medicaments insulinosensibilisants ne devraient pas etre utilises comme traitement de premiere intention, mais pourraient etre administres comme traitement du0027appoint selon le cas. Si ces traitements echouent ou si une resistance se manifeste, lu0027orientation vers un endocrinologue de la reproduction devrait etre envisagee pour evaluer la possibilite du0027un recours au declenchement aux gonadotrophines ou a la FIV. Commanditaire La Societe des obstetriciens et gynecologues du Canada Recommandations 1.Chez les femmes obeses atteintes du0027un SOPK qui veulent retablir leur cycle ovulatoire et tomber enceintes, la perte de poids visant lu0027atteinte du0027un IMC inferieur a 35 kg/m 2 – ou la perte de 5 % a 10 % du poids corporel en cas du0027embonpoint – par lu0027exercice physique et le changement des habitudes de vie est une intervention efficace, et devrait etre une option de premiere intention. Les donnees probantes a ce sujet sont toutefois limitees et nu0027ont pas encore ete generees par des etudes de grande qualite (II-3A). Les femmes qui presentent une obesite morbide (IMC ≥ 40) devraient etre orientees vers un fournisseur qualifie, qui pourra leur donner des conseils du0027expert sur les strategies securitaires de perte de poids et les risques lies a la grossesse en cas du0027obesite (III-A). 2.Il a ete prouve que le citrate de clomiphene declenche efficacement lu0027ovulation chez les femmes atteintes de SOPK; il devrait etre envisage comme traitement medical de premiere intention lorsque cela est possible. Les patientes devraient etre avisees que le declenchement au citrate de clomiphene accroit le risque de grossesse multiple (I-A). 3.Des etudes recentes ont montre que lu0027administration du0027inhibiteurs de lu0027aromatase aux fins de declenchement de lu0027ovulation etait efficace et sure chez les patientes atteintes de SOPK, surtout si elles sont obeses. Si le citrate de clomiphene nu0027est pas offert, le letrozole devrait etre envisage comme agent oral de declenchement de lu0027ovulation; il faut toutefois aviser les patientes au prealable quu0027il su0027agit du0027une utilisation hors indication selon Sante Canada (I-B). 4.La prise concomitante de metformine et de citrate de clomiphene peut faire augmenter les taux du0027ovulation et de grossesse, mais nu0027apporte pas une amelioration significative du taux de naissance vivante comparativement au citrate de clomiphene seul (I-A). La metformine peut etre ajoutee au citrate de clomiphene chez les femmes resistantes âgees de plus de 28 ans et presentant une obesite viscerale (ratio taille-hanche de plus de 0,85) [I-A]. 5.En cas de SOPK accompagne de cycles anovulatoires, la prise de gonadotrophines devrait etre envisagee comme traitement de deuxieme intention de lu0027infertilite. Le traitement aux gonadotrophines exige une surveillance par echographie et des analyses de laboratoire, et est associe a des couts eleves, a un haut risque du0027arret du traitement en raison du0027un developpement folliculaire trop important, a un risque de naissances multiples et au syndrome du0027hyperstimulation ovarienne (II-2A). 6.En cas de SOPK resistant au clomiphene ou au letrozole, le forage ovarien laparoscopique peut etre envisage si du0027autres indications de laparoscopie sont presentes (I-A). Les risques lies a une chirurgie et a une faible reserve ovarienne devraient etre pris en compte (III-A). 7.La fecondation in vitro devrait etre reservee aux femmes atteintes du0027un SOPK chez qui le traitement aux gonadotrophines a ete inefficace ou ayant du0027autres indications pour une fecondation in vitro (II-2A).