Diagnostic microbiologique des tuberculoses pulmonaires : peut-on faire mieux et plus vite ?

Introduction Les tests de diagnostic bacteriologique de la tuberculose pulmonaire (TBp) sont peu sensibles et contraignants. Nous avons voulu evaluer l’interet du 3 e BK crachat (BKc), de la fibroscopie bronchique (FB) et de la biologie moleculaire (BM) comme investigations augmentant la sensibilite du diagnostic. Materiels et methodes Analyse retrospective des resultats de toutes les cultures (C) positives a Mycobacterium tuberculosis sur prelevements bronchopulmonaires dans notre groupe hospitalier du 1 er janvier 2015 au 31 decembre 2017 : evaluation des rendements diagnostiques respectifs du 3 e BKc, de la fibroscopie bronchique, du BKc post-FB et de la BM (Xpert MTB/RIF). Resultats Au total, 263 patients ont eu au moins une culture positive (C+) a M .  tuberculosis a partir de prelevements bronchopulmonaires. Le delai median de positivation de la culture en milieu liquide etait tres court pour les TBp bacilliferes : 6 jours [2–21] versus 15 [2–38] pour les TBp non bacilliferes. Les TBp MDR representaient 1,9 % (5) des patients. Parmi les TBp, 121 (46 %) etaient bacilliferes (examen microscopique EM+). Pour les 263 TBp, le 3 e BKC a permis un rendement supplementaire diagnostique de 2,4 % quand les 2 1 ers BKc etaient negatifs (4 EM+ supplementaires pour les 121 patients bacilliferes et 2 C+ en plus pour les 142 patients non bacilliferes). Parmi les 142 TBp non bacilliferes, 51 (36 %) fibroscopies bronchiques et BKC post-FB ont permis de faire un diagnostic chez 9 patients (2 EM+,7 C+) non diagnostiques sur les 3 premiers BKc (EM−, C−) soit un rendement supplementaire de 17,6 %. Pour les TBp bacilliferes, 35 patients ont eu les 2 premiers BKc le 1 er jour des prelevements (j1) et le 3 e BKc a j2. Les taux de positivite du 2 e BKc a j1 et du 3 e BKc a j2 etaient proches (28 vs 25, respectivement) confirmant la possibilite de raccourcir les delais de prelevements. La sensibilite du Genexpert MTB/RIF etait de 100 % pour les TBp bacilliferes. Le resultat de la recherche de mutation de resistance rpob a la rifampicine concordait dans tous les cas avec les resultats phenotypiques. Pour les TBp non bacilliferes (TBpEM-C+), le test Xpert a ete realise a la discretion du clinicien dans 24 cas permettant un diagnostic precoce pour 14 d’entre eux, soit une Se de 58,3 %. Conclusion Il ressort dans notre serie que : – l’apport du 3 e BK crachat est faible mais non negligeable ; – prelever les deux premiers BKc a j1 et le 3 e a j2 permet un gain de temps sans perte de sensibilite diagnostique ; – le diagnostic de la TBp non bacillifere reste toujours dependant d’un delai de culture prolonge. L’utilisation elargie du test Xpert et de la FB bronchique en cas de forte suspicion de TB permettent d’ameliorer la sensibilite diagnostique globale. Les scores de prediction clinique existant pourraient aider le clinicien a cibler les fortes suspicions de TBp.