Prise en charge médicochirurgicale d’une hémoptysie récidivante sur malformation artérioveineuse pulmonaire : à propos d’un cas

Introduction La chirurgie pulmonaire d’hemostase est aujourd’hui rarement realisee en raison des progres de la fibroscopie et de l’imagerie interventionnelle. Si l’exerese chirurgicale premiere est aujourd’hui completement abandonnee pour cette indication exceptionnelle, sa place en cas d’echec des methodes moins invasives reste a determiner. A partir d’un cas clinique, nous proposons de discuter de la prise en charge des hemoptysies massives necessitant un geste d’hemostase une chirurgie. Cas clinique Un homme de 42 ans sans antecedent notable a consulte pour un episode d’hemoptysie massive spontanement resolutive, avec perte de 5 grammes d’hemoglobine. Le scanner thoracique a retrouve une lesion lobaire superieure gauche evoquant une malformation arterioveineuse developpee aux depens de la lingula, sans argument pour une origine infectieuse et tumorale. Au decours de ce premier episode, une arteriographie interventionnelle a permis l’embolisation des 2 vaisseaux impliques dans la MAV (artere thoracique interne gauche et l’artere bronchique gauche). Devant un nouvel episode d’hemoptysie, une seconde embolisation est realisee, completee par une chirurgie d’exerese des le lendemain. Au cours de l’intervention et en raison d’une nouvelle recidive hemorragique, un clampage premier de la bronche souche gauche a ete necessaire pour stabiliser ce patient en defaillance respiratoire. Une lobectomie superieure gauche a ete realisee, completee par une thrombectomie de l’arbre tracheobronchique par bronchotomie. Les suites operatoires ont ete marquees par une pneumopathie lobaire inferieure gauche resolutive sous antibiotherapie. L’examen anatomopathologique retrouvait des teleangiectasies hemorragiques hereditaires, sans argument pour une maladie de Rendu-Osler. Discussion Les malformations arterioveineuses pulmonaires sont une cause rare d’hemoptysie, L’embolisation reste le traitement de premiere intention chez un patient stable et dans un centre hospitalier avec un plateau technique adapte. En cas d’echec, la chirurgie doit etre systematiquement evoquee lors d’une concertation pluridisciplinaire, qu’elle soit envisagee en urgence ou programmee.