Encéphalopathie radique sous immunothérapie. Surveillez les symptômes neurologiques

Introduction Les inhibiteurs de checkpoint immunologiques (ICI) sont prescrits en premiere ou seconde ligne de traitement, selon le statut mutationnel BRAFV600, pour les melanomes avances. L’interaction des ICI avec la radiotherapie est tres peu evaluee. Nous avons recemment rapporte un phenomene de radiation-recall chez un patient traite par ICI. Nous rapportons deux cas d’encephalopathie profuse apres radiotherapie panencephalique (RTPE) suivie d’un anti-PD1. Observations Cas 1 : patiente de 68 ans presentant un melanome metastatique depuis 2009, ayant echappe aux inhibiteurs de BRAF. Elle presentait une evolutivite cerebrale miliaire symptomatique en janvier 2014 justifiant une RTPE, suivie d’un traitement par ipilimumab a partir de juillet 2014, sans efficacite. Le nivolumab etait introduit en juin 2015. En decembre 2015, la patiente presentait progressivement des troubles cognitifs, des troubles de la marche, une dysautonomie et un syndrome ataxique cerebelleux conduisant aux soins palliatifs. Cas 2 : patiente de 58 ans presentant une miliaire metastatique cerebrale symptomatique apparue en mai 2014 traitee par RTPE, puis 2 injections d’ipilimumab (essai clinique, arrete pour intolerance) et relais par dabrafenib jusqu’en octobre 2014. Relais par pembrolizumab pour progression en decembre 2014. Debut 2016, apparition de troubles cognitifs : amnesie anterograde, aphasie et trouble ataxique. Interruption du pembrolizumab et introduction d’une corticotherapie systemique avec amelioration partielle des symptomes. Pour les 2 patientes, l’analyse du LCR cytologique, bacteriologique, virologique, mycologique et immunologique etait negative. Les IRM ne montraient pas de lesion d’allure tumorale evolutive mais revelaient des anomalies de signal diffuses tres evocatrices d’une leucoencephalopathie post-radique profuse. Discussion La radionecrose et la demence post-radique sont les principales complications de la RTPE. Les facteurs de risques sont la dose totale d’irradiation, la duree et la dose par fraction. Ces complications apparaissent souvent dans les deux annees suivant la RTPE. Il a ete rapporte que l’inhibition du PD1 pourrait majorer l’inflammation intracerebrale mediee par LT-CD8+ dans des modeles murins d’encephalopathie auto-immune et d’AVC et que l’association de la radiotherapie aux inhibiteurs PD1 pouvait accroitre l’activite lymphocytaire CD8+ dans les metastases. Ces 2 cas d’encephalopathie radique profuse et notre observation de radiation-recall cutane sous anti-PD1 font emettre l’hypothese d’une participation de l’inhibition PD1 a la survenue du tableau neurologique. Conclusion Nous rapportons 2 cas de leucoencephalopathie radique profuse sous inhibiteurs PD1. Ces cas doivent inciter a la vigilance et a une reflexion sur le positionnement de la RTPE dans la strategie therapeutique du melanome.