Évaluation des pratiques de prévention du risque de réactivation du virus de l’hépatite B sous thérapeutiques immunosuppressives

Introduction Un antecedent d’infection par le virus de l’hepatite B (VHB), present chez 5 a 10 % de la population, impose des mesures de prevention du risque de reactivation en cas de traitements immunosuppresseurs. La persistance d’ADN viral super-enroule intrahepatocytaire expose au risque de replication virale avec possible hepatite aigue grave, parfois fatale. L’objectif est, ici, une evaluation des pratiques visant a prevenir la reactivation virale B en situation d’immunosuppression chimio-induite ou par immunotherapies ciblees. Patients et methodes Il s’agit d’une etude retrospective multicentrique realisee dans des services de medecine interne, gastroenterologie, rhumatologie, dermatologie et oncologie. Les criteres d’inclusion etaient une serologie virale B positive (Ag HBs et/ou ADN VHB et/ou anti-HBc) et une selection des patients a l’aide des donnees du PMSI identifiant une maladie neoplasique, une maladie inflammatoire ou une seance de chimiotherapie/biotherapie. Seuls les patients avec pathologie et immunosuppresseurs a risque entre octobre 2013 et juillet 2016 etaient inclus. Resultats Apres exclusion des doublons, 185 patients etaient eligibles et apres verification des donnees du PMSI, 118 patients etaient inclus. Les profils serologiques etaient Ag HBs+/ADN VHB +  (5,1 %), Ag HBs+/ADN VHB− (3,4 %), Ag HBs−/ADN VHB−/Ac HBc+ (89 %) et autres (2,5 %). Les pathologies rencontrees etaient : hemopathie maligne (13,6 %), neoplasie solide (39,8 %) ou pathologie a mediation immune (46,6 %). Les immunosuppresseurs administres etaient : anti-TNF-α (18,6 %), agents depletants lymphocytaires B (7,6 % dont 77,8 % de rituximab), antimetabolites (40,7 % dont 89,6 % de methotrexate), corticotherapie de plus de 3 mois et a plus de 5 mg/j de prednisone (19,5 %), chimiotherapie antineoplasique (50,8 % dont 18,3 % de cyclophosphamide). Le traitement preemptif (TPr) etait indique dans 19,5 % des cas et 60,9 % l’ont recu. Les recommandations francaises etaient respectees chez 89,8 % des patients. Parmi les patients n’ayant pas recu le traitement (39,1 %, n  = 12), 75 % ( n  = 9) avaient des Ac anti-HBc isoles sous rituximab et/ou cyclophosphamide. Un patient etait traite par une molecule non recommandee, et un patient recevait le TPr par exces (anticorps anti-HBc sans traitement a risque du type rituximab ou cyclophosphamide). Deux reactivations virales etaient observees dont l’une etait fatale. Le TPr etait administre dans 3,6 % des cas d’anti-HBs+ contre 27,6 % des cas d’anti-HBs− ( p  = 0,003) mais le TPr etait indique dans 8,4 % des cas d’anti-HBs+ contre 37,9 % des cas d’anti-HBs− ( p  = 0,005). Discussion Peu d’etudes se sont interessees en pratique courante a l’evaluation a priori du risque de reactivation du VHB. Une etude francaise menee par Terrier et al. evaluait par sondage les connaissances individuelles des praticiens de medecine interne. Les indications precises de TPr semblaient ainsi mal connues des medecins. Ces resultats imposent toutefois de les confronter a l’evaluation objective et en situation reelle des mesures preemptives appliquees directement par les equipes medicales sur le terrain. Si la majorite des patients inclus ont ici un profil serologique avec anti-HBc+ isoles (quel que soit le statut anti-HBs), c’est dans cette situation que les recommandations ne s’accordent pas. Selon les recommandations francaises (GERMIVIC), un TPr est indique en cas de traitement immunosuppresseur par rituximab et/ou cyclophosphamide alors que les recommandations americaines (AGA) le preconisent egalement chez les patients sous anti-TNFα, inhibiteurs de cytokines ou integrines (abatacept, natalizumab), inhibiteurs de tyrosine kinase (imatinib), corticoides moyenne a forte dose (u003e 1 mois) et/ou sous doxorubicine–epirubicine. Enfin, les recommandations europeennes (EASL) ne preconisent qu’une surveillance de la charge virale et des transaminases dans cette meme situation. Ainsi, une harmonisation des recommandations serait souhaitable. Dans notre etude, en cas d’anti-HBc+ et en l’absence d’indication de TPr, il etait difficile d’apprecier si les praticiens avaient reellement pris en compte les donnees serologiques justifiant la non-prescription de TPr en accord avec l’une ou l’autre des recommandations. Par ailleurs, nous n’avons inclus que des patients ayant beneficie d’un depistage serologique du VHB dans notre laboratoire alors que la proportion de patients non depistes n’est pas connue. Si le statut anti-HBs ne rentre pas en consideration pour l’indication de TPr, ce dernier etait significativement moins prescrit en cas d’anti-HBs+. L’ajustement sur l’indication de TPr selon les recommandations expliquait cela. Conclusion Cette evaluation des pratiques de prevention souligne la necessite de renforcer nos connaissances du risque viral B et d’etre vigilant selon le type d’immunosuppresseur choisi et le profil serologique du VHB pour prevenir toute reactivation virale potentiellement severe.