Pertinence Des Examens Complémentaires Au Cours Du Bilan Étiologique Des Uvéites : Étude Rétrospective De 300 Patients

Les uvéites sont un motif fréquent de consultation en médecine interne. Elles représentent un enjeu diagnostique, thérapeutique et économique, du fait d’une présentation clinique hétérogène, de la multiplicité des étiologies, et de l’absence de bilan étiologique codifié. Par ailleurs, un tiers des uvéites est considéré comme idiopathique. L’objectif de cette étude est d’évaluer la pertinence des méthodes d’investigations réalisées dans un centre spécialisé dans la prise en charge des uvéites. Étude rétrospective monocentrique de patients référés entre janvier 2009 et décembre 2014 pour le bilan étiologique d’une uvéite sans élément d’orientation. Les uvéites s’intégrant dans le cadre d’entités purement ophtalmologiques, de pathologies infectieuses ou inflammatoires évidentes, ainsi que celles s’intégrant dans une pathologie déjà identifiée ont été exclues de l’analyse. Tous les patients ont bénéficié d’un examen ophtalmologique complet suivi d’un bilan clinique et paraclinique orienté. Les diagnostics ont été établis selon les critères diagnostiques internationaux récents. Trois cents patients ont été inclus (âge moyen 48 ± 30 ans, hommes 49 %). Les principales caractéristiques de l’uvéite étaient : bilatérale 56 %, antérieure isolée 33 %, postérieure 8 %, panuvéite 30 %, granulomateuse 44 %, d’évolution chronique 39 %. Quarante-trois pour cent des patients avaient au moins une manifestation clinique extra-ophtalmologique, telle que des arthralgies (17 %), des signes généraux (15 %), ou une éruption cutanée (12 %). Le scanner thoracique était réalisé dans 94 % des cas et montrait des anomalies évocatrices de sarcoïdose médiastino-pulmonaire dans 39 % et de tuberculose latente dans 6 %. Les facteurs associés à un scanner anormal étaient : la présence d’œufs de fourmi dans le vitré et/ou d’une choroïdite multifocale périphérique à l’examen ophtalmologique (p = 0,003), une lymphopénie sanguine (p < 0,0001), et une augmentation sanguine de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) supérieure à 1,5 fois la limite supérieure de la normale (LSN) (p = 0,007). La biopsie des glandes salivaires accessoires (BGSA), réalisée dans 76 % des cas, ne conduisait à l’identification d’un granulome que chez seulement 6 %. La fibroscopie bronchique était réalisée dans 61 % des cas, avec des biopsies bronchiques montrant un granulome dans seulement 8 %, tandis que le lavage broncho-alvéolaire révélait une alvéolite lymphocytaire suggestive de sarcoïdose (lymphocytes > 15 % et CD4/CD8 > 3,5) dans 27 %. Les patients présentant du granulome sur les biopsies avaient toujours des anomalies au scanner thoracique, tandis que 31 % des patients avec alvéolite lymphocytaire avaient un scanner normal. Les facteurs associés à une fibroscopie bronchique contributive étaient : la présence d’œufs de fourmi dans le vitré et/ou d’une choroïdite multifocale périphérique à l’examen ophtalmologique (p = 0,003), une ECA > 1,5 LSN (p = 0,007), et un scanner thoracique anormal (p < 0,0001). L’IRM cérébrale, réalisée dans 56 % des cas, était considérée anormale dans 9 %, essentiellement chez des patients présentant des œufs de fourmi dans le vitré (p = 0,002) et/ou une vascularite rétinienne (p < 0,0001). La ponction lombaire, réalisée dans 44 % des cas, était considérée contributive chez 14 %, majoritairement chez les patients présentant des anomalies à l’IRM cérébrale (p < 0,0001). À l’issue de ce bilan étiologique, les principales causes identifiées étaient : une uvéite associée à une tuberculose latente dans 25 %, une sarcoïdose dans 22 % et une maladie de Behçet dans 5 %. Trente-trois pour cent des uvéites restaient d’origine indéterminée. La présence combinée d’œufs de fourmi dans le vitré et/ou d’une choroïdite multifocale périphérique à l’examen ophtalmologique, d’une lymphopénie sanguine, et d’une ECA > 1,5 LSN était associée à un scanner thoracique, une fibroscopie bronchique, et une BGSA contributifs dans 100 %, 88 %, et 50 % des cas respectivement, et à un diagnostic de sarcoïdose (définie ou présumée) dans 100 % des cas. Une rechute était observée dans 32 % des cas, sans différence entre les uvéites avec un diagnostic établi et celles restant d’origine indéterminée. Malgré une enquête étiologique approfondie, un tiers des uvéites reste d’origine indéterminée. L’identification de facteurs associés à la rentabilité des examens complémentaires envisagés pourrait améliorer la pertinence du bilan diagnostique réalisé et ainsi contribuer à tendre vers une prise en charge individualisée à chaque patient.