Traitement inhibiteurs des checkpoints : quand les kératoses s’enflamment

Introduction Les anti-CTLA4 et anti-PD1 sont des inhibiteurs de check-point (CPI) efficaces au cours du melanome metastatique et de nombreuses autres neoplasies, notamment le carcinome renal a cellules claires. Les effets secondaires d’ordre immunologique, notamment cutanes sont a presents mieux connus. Nous rapportons 2 cas ayant presente une reaction inflammatoire sur des lesions cutanees pre-existantes. Observations Patient n o  1 : homme de 60 ans, traite par ipilimumab (anti-CTLA4) + nivolumab (anti-PD1) en premiere ligne pour un melanome metastatique. A j10 de sa premiere perfusion : eruption febrile lichenoide generalisee avec inflammation des naevus preexistants, interessant les membres inferieurs et le tronc. L’examen histologique sur les membres inferieurs montrait un aspect de toxidermie lichenoide. La biopsie d’un naevus abdominal montrait un naevus naevo-cellulaire benin dissocie par un infiltrat lymphocytaire focalement lichenoide. Patient n o  2 : homme de 65 ans, traite par nivolumab en 2 e ligne pour un carcinome renal a cellules claires metastatique pulmonaire et ganglionnaire. A 6 mois de traitement, reaction inflammatoire papuleuse et jaunâtre surmontee de lesions keratosiques frontales. L’examen histologique montrait une reaction granulomateuse sarcoidosique et un infiltrat lymphocytaire sous des lesions de keratose actinique. Dans les 2 cas, les lesions etaient spontanement resolutives. Discussion La toxicite cutanee des CPI est frequente (jusqu’a 40 % des patients sous combinaison ipilimumab–nivolumab). Elles sont souvent decrites comme lichenoides, parfois psoriasiformes beaucoup plus rarement granulomateuses. L’inflammation de lesions cutanees (naevus, keratoses actiniques) preexistantes a jusqu’a present ete peu rapportee. L’infiltrat lymphocytaire, majoritairement CD8 dans la litterature, rappelle celui decrit dans les lichens plans, avec une composante epitheliale necrotique et spongiotique plus importante. Des travaux recents (Balko et al., ASCO 2017) montrent l’existence de clones lymphocytaires T communs dans les tissus tumoraux (melanome) cibles par l’immunotherapie et les organes cibles des reactions toxiques. La specificite antigenique n’a pas ete etudiee. Dans le cas de notre premier patient, le mecanisme implique, bien qu’incertain, pourrait etre une cible melanocytaire commune, partagee entre melanome et naevus. Recemment, la presence de cellules CD8+ specifiques de MART-1 et glycoproteine-100 ont ete mises en evidence dans un phenomene de regression de naevus chez un patient presentant un melanome ( Fig. 1 et 2 ). Conclusion Des reactions inflammatoires reactionnelles, granulomateuses et lichenoides, sur des lesions cutanees tumorales preexistantes sont decrites sous immunotherapie (inhibiteurs des checkpoints). Une meilleure comprehension de la dynamique des clones lymphoides actives et de leurs antigenes cibles pourrait peut-etre permettre de predire ou prevenir certaines de ces toxicites.