Une tuberculose cutanée révélée par son traitement

Introduction Les manifestations cutanees de la tuberculose sont polymorphes : infectieuses ou reactionnelles, elles peuvent se reveler a l’instauration de la quadritherapie antituberculeuse. Observations Une femme de 33 ans, d’origine nigerienne, sans autre antecedent qu’une tuberculose ganglionnaire cervico-axillaire, traitee depuis 4 semaines (quadritherapie 2 semaines puis tritherapie/arret de l’ethambutol car Bacille de Koch [BK] multisensible), presentait une recidive rapide, depuis 1 semaine, de multiples nouures inflammatoires, parfois ulcerees ou surmontees d’une desquamation, des quatre membres. S’y associaient arthromyalgies diffuses, nausees, et sensation febrile. Le premier episode, moindre, 1 an auparavant (epoque d’apparition des adenopathies), s’etait resolu spontanement. Le bilan initial (BK crachats, scanner TAP, IRM mammaire, serologie VIH) etait normal. La biopsie d’une nouure montrait un infiltrat dermo-hypodermique granulomateux focalement necrosant, evoquant une localisation cutanee de tuberculose, malgre l’absence de BK au direct (Ziehl) et en culture mycobacteriologique, avec PCR lepre negative. On ecartait l’hypothese d’erytheme noueux devant les ulcerations et la presence de granulome. On retenait le diagnostic de tuberculose cutanee revelee par le phenomene de reaction paradoxale. L’antibiotherapie etant inchangee, l’evolution etait progressivement favorable (cicatrices et pigmentation post-inflammatoire) ( Fig. 1 et 2 ). Discussion Les reactions paradoxales (RP) suite a l’introduction des antituberculeux sont frequentes (6–30 % des cas) et definies par une exacerbation ou revelation clinique ou radiologique de lesions tuberculeuses preexistantes ou infracliniques. Ces RPs concernent principalement les patients immunodeprimes : VIH ou sujets sous anti-TNFα. Une forte charge bacillaire et l’atteinte ganglionnaire de la tuberculose sont aussi associees a un sur-risque de RP. Les RPs surviennent dans les jours a semaines suivant l’initiation du traitement (moyenne de 8,8 semaines). Seulement 8 cas de RP cutanee sont decrits, sous forme de papules, de lesions purpuriques, abces sous-cutanes des extremites, en petit nombre (moins de 5), survenant dans des delais de 2 semaines a 2 ans, avec des cultures BK positives. Ces RP correspondent au syndrome de restauration immunitaire contre le BK, aidee par les antituberculeux, comparable aux reactions de reversion de la lepre, d’autant que notre cas presentait des signes systemiques (arthromyalgies, etc.). Un traitement par corticotherapie generale peut se justifier selon les cas. Ces reactions ne sont pas associees a un pronostic pejoratif. Conclusion Nous rapportons un cas de RP revelant une tuberculose cutanee, apparue a 3 semaines de l’introduction d’une quadritherapie antituberculeuse pour une tuberculose ganglionnaire chez une jeune femme immunocompetente.