Association hémophilie acquise et maladie associée aux IgG4 : présentation d’un cas et étude physiopathologique

Introduction Nous rapportons l’observation d’un patient de 75 ans adresse dans notre service pour bilan d’adenopathies cervicales. Une biologie preoperatoire systematique a mis en evidence une elevation asymptomatique du TCA avec effondrement des taux de facteur VIII et presence d’anticorps anti-VIII, conduisant au diagnostic d’hemophilie A acquise (HAA). L’analyse histologique d’une adenopathie cervicale a revele une hyperplasie folliculaire benigne avec infiltration de plasmocytes IgG4 ; et le dosage des sous-classes d’immunoglobulines G (IgG) retrouvait une elevation majeure des taux seriques d’IgG4, compatibles avec une maladie liee aux IgG4 (MAG4). On retenait donc le diagnostic d’HAA associee a une MAG4 et traitee avec succes par corticotherapie systemique pendant 9 mois. Neuf mois apres l’arret de la prednisone, la survenue d’une rechute a motive l’introduction d’un traitement par rituximab. Partant de cette observation, nous avons voulu etudier la possibilite d’un lien physiopathologique potentiel entre les deux maladies en determinant l’isotype des auto-anticorps anti-VIII. Materiels et methodes En utilisant une approche ELISA modifiee, nous avons mesure les taux circulants d’IgG4 et IgG1 anti-facteur VIII (les isotypes les plus frequents des inhibiteurs du facteur VIII) dans le serum de notre patient et dans un groupe temoin de 7 patients presentant une HAA mais sans diagnostic connu de MAG4. Resultats Chez notre patient presentant l’association HAA-MAG4, l’inhibiteur du facteur VIII etait principalement de l’isotype IgG4, avec un rapport IgG4/IgG1 anti-VIII a 42 lors du diagnostic et a 268 lors de la rechute. Ce ratio semblait inferieur dans le groupe temoin (mediane [min–max] : 8,1 [0,4 ; 56]) ; cependant, les temoins n°1 et n°C2 presentaient une elevation du rapport IgG4/IgG1 anti-VIII dans des proportions similaires a celui de notre patient au moment du diagnostic (56 et 41, respectivement). Aucun des controles n’avait un rapport IgG4/IgG1 anti-VIII proche de la valeur de la rechute de notre patient. Globalement, ces resultats suggerent une production preferentielle d’anticorps anti-VIII d’isotype IgG4 chez notre patient, bien qu’elle soit egalement observee en cas d’HAA non associee a une MAG4. Les IgG4 anti-VIII ne representaient qu’une faible proportion des IgG4 totales de notre patient, avec un ratio de 2,7,10–3 au diagnostic et de 1,0,10–3 au moment de la rechute. Ces valeurs semblaient plus elevees dans le groupe temoin (mediane [min–max] : 4,6,10–2 [4,4,10–3 ; 1,79,10–1]). Ceci suggere que la production d’IgG4 anti-VIII ne rend pas compte de l’augmentation des taux seriques d’IgG4 observee chez notre patient, ce qui conforte le caractere polyspecifique de la proliferation plasmocytaire dans la MAG4. Conclusion Nous rapportons ici un cas d’un patient presentant a la fois une HAA et une MAG4, association inhabituelle de deux maladies immunologiques rares, et suggerons que ses anticorps anti-facteur VIII sont principalement de l’isotype IgG4, en particulier lors de la rechute. Ceci pourrait plaider en faveur d’un lien physiopathologique entre les deux pathologies, bien que la presence d’IgG4 anti-VIII soit egalement constatee en cas d’HAA non associee a une MAG4.